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La nueva tecnología de stents está evolucionando a un ritmo vertiginoso. Aquí hay una introducción rápida sobre los nuevos tipos de stents en desarrollo y por qué se necesitan stents mejorados.
¿Qué se supone que deben hacer los stents?
El propósito de los stents es ayudar a prevenir la reestenosis en una arteria coronaria (o cualquier arteria) después de una angioplastia de una placa aterosclerótica.
Con la angioplastia, se pasa un catéter con balón a través del área de obstrucción en una arteria y se infla el balón para aplastar la placa y aliviar el bloqueo. Un stent es un andamio de metal que se despliega en el momento del inflado del globo que brinda soporte mecánico y ayuda a mantener abierta la arteria recién tratada.
Evolución temprana de la tecnología de stents
Cuando se utilizaron los stents por primera vez, lograron reducir el riesgo de reestenosis después de una angioplastia aproximadamente a la mitad, de aproximadamente un 20% a aproximadamente un 10% en los 12 meses posteriores al procedimiento. (La reestenosis, cuando ocurre, generalmente ocurre dentro de un año).
En un esfuerzo por reducir aún más la tasa de reestenosis, los desarrolladores de stents comenzaron a recubrir los stents de metal desnudo con polímeros que contenían fármacos destinados a inhibir el crecimiento de tejido en el sitio del stent. Estos stents se denominan stents liberadores de fármacos o DES. (Por el contrario, los stents originales sin recubrimiento de fármacos se conocieron como stents de metal desnudo o BMS). El DES se ha desarrollado utilizando varios fármacos, principalmente paclitaxel, everolimus o zotarolimus.
El DES ha tenido bastante éxito en reducir la tasa de reestenosis a alrededor del 5 - 6% en un año. Sin embargo, pocos años después de que el DES se convirtiera en el "estándar de oro" de la terapia con stent, salió a la luz un nuevo problema: la trombosis tardía.
El problema de la trombosis tardía
La trombosis del stent es la formación de un coágulo de sangre dentro de la arteria en la ubicación del stent. La trombosis es diferente de la reestenosis, que es el recrecimiento de tejido. La reestenosis es ciertamente un problema, pero al menos cuando ocurre, tiende a ocurrir gradualmente, por lo que generalmente hay tiempo para tratarla. Por el contrario, la trombosis del stent tiende a ocurrir repentinamente, sin previo aviso. La trombosis del stent conduce habitualmente a la desaparición completa de la arteria y, por tanto, tiende a producir un infarto de miocardio (ataque cardíaco) o muerte súbita.
El problema de la trombosis temprana (un coágulo de sangre que se produce días o semanas después de la colocación de la endoprótesis) se reconoció en los primeros días de la colocación de la endoprótesis y se abordó con éxito mediante la administración de una potente terapia antiplaquetaria durante unos meses después de la colocación de la endoprótesis. Con el uso de BMS, este enfoque parece ser suficiente.
Sin embargo, a los pocos años del uso generalizado de DES, se descubrió el problema de la trombosis tardía del stent, es decir, la trombosis repentina en el sitio de un stent que ocurre uno o dos años después del procedimiento. La trombosis tardía del stent es tan catastrófica como la trombosis temprana del stent. Para reducir el riesgo, los cardiólogos ahora recetan terapia antiplaquetaria hasta por un año.
Debido a que el uso de fármacos antiplaquetarios potentes en sí mismo conlleva un riesgo, el problema de la trombosis tardía del stent ha llevado a los desarrolladores de stents a buscar un nuevo tipo de stent que elimine o al menos reduzca este problema.
Nuevas tecnologías de stent
La teoría principal de por qué el DES puede causar trombosis tardía del stent se centra en el recubrimiento de polímero utilizado en estos stents. El propósito del recubrimiento de polímero es mantener el fármaco en su lugar y liberarlo gradualmente durante un período de semanas o meses para inhibir el crecimiento de tejido y la reestenosis. Sin embargo, una vez que se ha liberado el fármaco, el polímero no sirve para ningún otro propósito.
Los investigadores ahora creen que los recubrimientos poliméricos del DES pueden por sí mismos aumentar la inflamación y retrasar la curación en el sitio de colocación del stent, aumentando así el riesgo de trombosis del stent. Han adoptado tres enfoques generales para abordar este problema, y varias empresas están desarrollando nuevos stents que emplean estos tres enfoques.
Polímeros duraderos "mejores" DES
Estos nuevos polímeros parecen causar menos inflamación y permitir una mejor cicatrización del tejido en el sitio de tratamiento. Se cree que reducen sustancialmente el riesgo de trombosis tardía. Estos stents, que generalmente se denominan "DES de segunda generación", se utilizan ahora de forma generalizada en todo el mundo.
Polímeros bioabsorbibles
Los DES (desarrollados y fabricados en los EE. UU.) Han estado disponibles en Europa durante varios años y emplean un recubrimiento de polímero que se absorbe (desaparece) en varios meses, dejando un stent de metal desnudo. En otras palabras, estos stents ofrecen los beneficios del DES durante los primeros meses (cuando generalmente ocurre la reestenosis), y luego se convierten en BMS, con un riesgo reducido de trombosis tardía. En octubre de 2015, el stent Synergy (Boston Scientific) se convirtió en el primer stent de polímero bioabsorbible aprobado en los EE. UU.
Se han realizado varios estudios comparando DES de polímero bioabsorbible con DES de primera y segunda generación. En comparación con el DES de primera generación, la trombosis tardía del stent se reduce tanto con el DES de segunda generación como con el DES de polímero bioabsorbible. Sin embargo, en este momento no hay indicios de que el DES de polímero bioabsorbible funcione mejor que el DES de segunda generación.
Además, al menos hasta ahora, tanto el DES de segunda generación como el nuevo DES polimérico siguen necesitando una terapia prolongada con fármacos antiplaquetarios.
Stents bioabsorbibles
Se están desarrollando stents que son completamente biodegradables, es decir, todo el stent se reabsorbe y finalmente desaparece por completo. Se cree que los beneficios proporcionados por la colocación de un stent (el efecto de andamio) ya no son necesarios de nueve a 12 meses después del procedimiento; el stent no tiene ningún otro propósito. Entonces, ¿por qué no hacer que desaparezca? Se han desarrollado varias versiones de stents bioabsorbibles y se encuentran en ensayos clínicos activos.
La línea de fondo
Toda la ingeniería asombrosa que vemos en la actualidad en la tecnología de los stents es ciertamente impresionante, y parece probable que tarde o temprano estén disponibles stents que se acerquen a eliminar tanto la reestenosis como la trombosis. Pero debemos mantener un par de cosas en perspectiva.
En primer lugar, todas estas actividades y todas estas inversiones en tecnología de stents están destinadas a abordar dos problemas (reestenosis y trombosis de stent) que son causados por nuestros intentos de tratar la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) con angioplastia y stents. Si no "necesitáramos" hacer este tipo de procedimiento en primer lugar, este tipo de esfuerzo monumental no sería necesario.
Y en segundo lugar, aunque los cardiólogos se han apresurado a recomendar un tratamiento invasivo para la CAD, debemos tener en cuenta que no se ha demostrado que los stents reduzcan significativamente el riesgo de ataques cardíacos o muerte en la mayoría de los pacientes con CAD estable. Antes de aceptar un stent, debe hablar con su médico sobre si un stent realmente será útil para su futuro o si simplemente agregará un nuevo problema de manejo crónico al que ya tiene.
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