Historial de recetas y costo del seguro médico

Cuando solicite un seguro médico o de salud, los suscriptores utilizarán una serie de fallos para determinar cuánto le cobrarán por asegurarlo.

Dado que, por ley, las aseguradoras ya no pueden negarse a asegurarlo (a partir de la aprobación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio), deben determinar cuánto costará pagar por su atención, que luego agregan a la cantidad de ganancias que esperan. hacer también. El total comprenderá la prima de su seguro médico.

La recopilación de datos médicos

Para hacer esos juicios, comprarán datos de una variedad de fuentes; datos que se han recopilado sobre usted y su salud que probablemente nunca supo que se estaban recopilando. Entre esos datos se encuentran su informe de la Oficina de Información Médica, su puntaje crediticio, su historial de prescripciones y su puntaje de cumplimiento con los medicamentos.

La mayoría de nosotros no tiene idea de que alguien, además de nosotros o nuestros médicos, está llevando un historial de nuestras recetas. De hecho, ese historial puede ser comprado por aseguradoras y otras personas de dos compañías. La base de datos IntelliScript (producida por una compañía llamada Milliman) y la base de datos MedPoint (producida por una compañía llamada OPTUMInsight) rastrean estos datos y luego los venden a compañías de seguros de salud, discapacidad y vida.

Dado que la información se refiere a la salud y la atención de las personas, ambas empresas deben cumplir con las leyes de HIPAA. No pueden vender ni compartir la información sin su permiso. Sin embargo, para solicitar un seguro médico, debe dar ese permiso.

Para reunir estos datos en una forma que puedan vender a las aseguradoras, IntelliScript y MedPoint compran información de los administradores de beneficios de farmacia (PBM). Los PBM van desde la farmacia de la esquina (que probablemente sea parte de una cadena más grande) hasta grandes farmacias de pedidos por correo como ExpressScripts o CVS Caremark. Cuando surte sus recetas en cualquiera de los PBM, pueden rastrear quién es su médico (y por lo tanto cuál es su especialidad), los medicamentos y las dosis que su médico le ha recetado por cualquier motivo, ya sea que haya surtido o no la receta y si se volvió a surtir o no.

A partir de esos datos, pueden sacar una serie de conclusiones:

• Pueden averiguar cuál es su diagnóstico, o al menos una proximidad cercana y, por lo tanto, si tiene (o tuvo) un problema agudo (uno que desaparecerá) o un problema crónico (que se repetirá en ocasiones o lo molestará por el resto de tu vida).
• También pueden indicar hasta qué punto su diagnóstico lo afecta por la potencia de la dosis o la frecuencia con la que su médico cree que debe tomarla. Es posible que un problema agudo ya no le moleste, por lo que no les costará mucho dinero, en todo caso. Pero un problema crónico, como la diabetes o una enfermedad cardíaca, incluso la presión arterial alta, puede resultar muy costoso con el tiempo. Cuando vean problemas crónicos que están muy avanzados, será una pista para los suscriptores de que necesitan proyectar aún más costos para la empresa y aumentar sus primas en consecuencia.
• Pueden determinar si tiene comorbilidades, es decir, más de un problema en usted. La combinación de problemas médicos puede costarles incluso más que el costo de tratar cada problema individualmente. Por ejemplo, el costo de tratar la enfermedad cardíaca y el cáncer al mismo tiempo puede ser más caro que tratar la enfermedad cardíaca en un paciente más el cáncer en otro paciente.
• Los datos reflejarán la frecuencia con la que surte sus recetas y, por lo tanto, si cumple o no con las normas. Esta es información similar a la proyectada por el puntaje de adherencia a los medicamentos de FICO que los aseguradores pueden usar para comparar. Si se adhiere, por supuesto, sus recetas de medicamentos tendrán un costo que pueden proyectar. Pero también puede decirles, dependiendo de su diagnóstico, que está controlando el problema y, por lo tanto, no habrá mayores costos en el corto plazo que no se anticipan.
• Los aseguradores también verán si le han recetado analgésicos durante algún tiempo. Si los necesitaba hace unos años pero no ha surtido una receta para ellos recientemente, entonces no habrá gastos adicionales. Pero si actualmente está tomando analgésicos, y si la dosis ha aumentado en intensidad o frecuencia, será una señal de alerta para los aseguradores de que deben aumentar el costo de sus primas. Pueden intentar evaluar si está abusando de las drogas, por ejemplo. O pueden decidir cobrarle más por problemas aún mayores que pueden resultar si continúa buscando atención para su dolor, o incluso más gastos en medicamentos para el dolor.

También puede haber otras conclusiones que estas compañías extraigan del uso de su historial de prescripciones. Y con el tiempo, a medida que haya más y más información disponible de fuentes adicionales como tarjetas de recompensa por lealtad, los suscriptores evaluarán aspectos adicionales de cómo lleva su vida y fijarán el precio de sus primas de seguro en consecuencia.

Protección del paciente

Desafortunadamente, no importa si sus conclusiones y juicios son o no correctos. Y el costo para usted se basará en esas conclusiones, sin importar cuán equivocadas puedan ser.

Es poco o nada que los pacientes puedan hacer para protegerse de esta información, excepto para asegurarse de que los datos del historial de prescripciones sean correctos. Dado que se utiliza para determinar el costo de su seguro, tanto IntelliScript como MedPoint deben, por ley, adherirse a la Ley de Informe Justo de Crédito (FCRA). Eso significa que, al igual que su puntaje crediticio, puede solicitar una copia de su farmacia. informe de historial de forma gratuita de cualquiera de estas organizaciones una vez al año, o en el momento en que se le niegue el seguro de vida o discapacidad.

Obtenga sus registros médicos

Entonces tiene sentido, si está en el mercado de seguros de salud, que obtenga una copia de sus registros médicos (todos los registros, no solo su historial farmacéutico), los revise cuidadosamente y corrija cualquier error.