Todos los pagos médicos reembolsables se realizan a los proveedores según los códigos CPT, los códigos de terminología de procedimientos actuales. Cada código representa un servicio, tarea, producto o procedimiento específico proporcionado a un paciente al que luego pueden facturar y que el seguro u otros pagadores le paguen por hacerlo.
A veces, los servicios siempre deben ir juntos y cuando lo hacen y siempre se facturan juntos, pueden agruparse en un código.
istetiana / Getty ImagesCómo funciona la agrupación
A continuación, se incluye un ejemplo que no es médico, pero que le ayudará a comprender cómo y por qué se realiza la agrupación.
Necesitas un sándwich de mantequilla de maní y mermelada. Para proporcionarle un sándwich de mantequilla de maní y mermelada, necesitamos combinar pan, mantequilla de maní y mermelada; ponerlos en un plato; y te doy una servilleta de papel. Juntos, le hemos brindado el servicio de hacer y entregar un PB y J.
Si alguien más nos pagaba para hacer y entregar ese sándwich, entonces tendría que pagar por cada uno de esos componentes: la mantequilla de maní, la mermelada, el pan, la servilleta de papel, el uso del plato y el tiempo. O, en lugar de emitir cheques para cada componente individual, podrían agrupar todos esos componentes en un solo pago por todo: un pago de PBJ. Es más eficiente y es posible que el pago se realice con mayor rapidez.
Códigos médicos incluidos
Los productos y servicios médicos pueden agruparse de manera similar creando un código de facturación, lo que presumiblemente facilita la gestión de los pagos tanto para el proveedor como para el pagador.
Los componentes individuales se pueden encontrar en un número ilimitado de códigos de paquete. Por ejemplo, el código CPT para administrar una inyección es un código. Lo que se inyecta será otro código. La razón por la que se está inyectando es otro código. Por lo tanto, el código de la inyección, o el código de la sustancia, puede aparecer dentro de muchos paquetes, según la sustancia que se inyecta, cómo se inyecta o la razón por la que se inyecta (una vacuna contra la gripe frente a una inyección de cortisona en la rodilla, por ejemplo).
La mayoría de las veces, el hecho de que los pagos estén agrupados o no no afecta la atención o el pago del paciente (copagos, coseguros o deducibles).
Problemas con los códigos médicos incluidos
Los problemas surgen cuando un paciente necesita algo adicional que no está incluido en un paquete de pago. Los pagadores no pueden reembolsar el extra fuera del paquete. Eso puede hacer que un proveedor se muestre reacio a brindar el servicio si no se le puede reembolsar. Incluso pueden cobrarle al paciente un extra, a precio completo, por brindar el servicio. Los pacientes deben estar atentos a este tipo de facturación adicional porque puede resultar en una facturación del saldo o una codificación superior, las cuales son ilegales.
Si encuentra un código CPT en su declaración de Explicación de Beneficios (EOB) y tiene una B junto a él, eso indica que se ha incluido. Sin embargo, no todos los códigos empaquetados pueden incluir B.
Puede buscar códigos CPT agrupados tal como lo haría con cualquier código CPT individual.
Los códigos HCPCS son códigos de pago de Medicare, basados en códigos CPT, y también pueden estar agrupados. Puede buscar códigos HCPCS agrupados o desagregados.
