Pérdida ósea y aumento de fracturas después del trasplante de órganos

La enfermedad ósea después de un trasplante de órgano es un problema mucho más común en los receptores de trasplantes de lo que la mayoría de los pacientes cree. Sin embargo, es algo que debe entenderse, preferiblementeantes dese opta por un trasplante de órganos, para que se puedan tomar medidas preventivas. En su forma más leve, la enfermedad ósea en tales situaciones podría causar dolor en los huesos, pero en casos extremos podría provocar fracturas. Obviamente, eso tendría un gran impacto en la calidad de vida del paciente y también podría aumentar el riesgo de muerte.

Trasplantes de órganos que conducen a un mayor riesgo de enfermedad ósea

A pesar de la función de los riñones en la formación de hueso, no solo los pacientes con insuficiencia renal (que reciben un trasplante de riñón) tienen un alto riesgo de sufrir enfermedades óseas y fracturas. La mayoría de los pacientes con trasplante de órganos (incluidos los receptores de trasplantes de riñón, corazón, pulmón, hígado y médula ósea) pueden desarrollar complicaciones como fracturas, dolor óseo, osteoporosis, etc. Sin embargo, los riesgos pueden variar según el órgano afectado. Por ejemplo, la frecuencia de fracturas en los receptores de trasplantes de riñón podría oscilar entre el 6% y el 45%, frente al 22 y el 42% de los receptores de trasplantes de corazón, pulmón o hígado.

¿Qué tan grande es el riesgo?

Como se mencionó anteriormente, la incidencia variará según el órgano trasplantado. Un estudio retrospectivo de 86 pacientes que recibieron trasplantes de riñón encontró que los receptores tenían un riesgo de fracturas cinco veces mayor en los primeros 10 años después de recibir un riñón, en comparación con la persona promedio. Incluso después de 10 años de seguimiento, el riesgo seguía siendo doble. Esto sugiere que el mayor riesgo de fractura continúa a largo plazo después del trasplante de riñón.

Sin embargo, las fracturas son solo un ejemplo extremo de enfermedad ósea después de un trasplante de órgano. La osteoporosis también es una característica común. Vemos esto en diferentes tipos de trasplantes de órganos con frecuencia variable: riñón (88%), corazón (20%), hígado (37%), pulmón (73%) y médula ósea (29% de los receptores de trasplantes).

¿Cuánto tiempo se tarda en desarrollar problemas óseos?

Una característica sorprendente cuando se trata de la pérdida ósea postrasplante es la rapidez con la que los pacientes pierden su masa ósea. Los receptores de trasplantes de pulmón, riñón, corazón e hígado pueden perder del 4 al 10% de su densidad mineral ósea (DMO) dentro de los primeros 6 a 12 meses después del trasplante de órganos. Para apreciar mejor esto, compare esta estadística con la tasa de pérdida ósea en una mujer osteoporótica posmenopáusica, que es solo del 1 al 2% por año.

Causas

Mirándolo desde un punto de vista simplista, la pérdida ósea en personas que reciben trasplantes de órganos se debe afactores que existen antes del trasplante de órganos, así como tambiénpérdida rápida de hueso que se produce después del trasplante de órganos.

Los factores de riesgo genéricos que aumentan la pérdida ósea que se aplican a casi cualquier persona, obviamente, también son relevantes aquí. Éstos incluyen:

• deficiencia de vitamina D
• De fumar
• Diabetes
• Edad avanzada

Veamos algunos factores de riesgo específicos basados ​​en la falla orgánica involucrada.

Factores de riesgo previos al trasplante

Los factores de riesgo en pacientes con enfermedad renal avanzada incluyen:

• deficiencia de vitamina D
• Uso frecuente de esteroides (que causan pérdida de masa ósea), como tratamiento para una variedad de enfermedades renales.
• Niveles altos de ácido en la sangre, llamado acidosis metabólica.
• Niveles altos de hormona paratiroidea en la sangre (llamado hiperparatiroidismo secundario), que conduce a una pérdida acelerada de calcio del hueso.

Los factores de riesgo en pacientes con enfermedad hepática incluyen:

• Desnutrición, que a menudo se observa en pacientes con insuficiencia hepática.
• Colestasis
• Niveles bajos de testosterona o hipogonadismo

Los factores de riesgo en pacientes con enfermedad pulmonar incluyen:

• Uso frecuente de esteroides para tratar enfermedades pulmonares, como EPOC o asma.
• Fumar, un factor de riesgo importante para la osteoporosis y la pérdida de masa ósea
• Niveles altos de ácido, debido a la retención de dióxido de carbono en la sangre.

Los factores de riesgo en pacientes con enfermedades cardíacas incluyen:

• Uso frecuente de diuréticos o diuréticos, que pueden causar pérdida de calcio de los huesos. Los ejemplos incluyen medicamentos como furosemida y torsemida.
• Actividad física reducida, una característica común en pacientes con enfermedades cardíacas

Factores de riesgo postrasplante

Los factores de riesgo previos al trasplante que causan pérdida de masa ósea suelen persistir hasta cierto punto incluso después del trasplante de órganos. Sin embargo, ciertos factores de riesgo nuevos entran en juego después de que un paciente con insuficiencia orgánica recibe un nuevo trasplante de órgano. Estos factores incluyen:

• Uso de esteroides: después de que los pacientes han recibido un trasplante de órgano, necesitan medicamentos para inhibir que su sistema inmunológico "rechace" el nuevo órgano. Los esteroides resultan ser uno de estos medicamentos. Desafortunadamente, los esteroides reducen la formación de hueso nuevo al inhibir un tipo particular de célula ósea llamada "osteoblasto". También aumentan la pérdida ósea al estimular otro tipo de célula llamada "osteoclasto". En otras palabras, cuando estás tomando esteroides, estás quemando la vela en ambos extremos. Existen otros mecanismos sobre los que influyen los esteroides, que están más allá del alcance de este artículo (algo llamado aumento de la regulación del receptor activador del factor nuclear kappa-B) que causarán pérdida ósea.
• Uso de inhibidores de calcineurina: al igual que los esteroides, estos son otra categoría común de medicamentos que se usan para prevenir el rechazo de órganos trasplantados. Estos medicamentos incluyen ciclosporina, tacrolimus, etc. Estos pueden causar un aumento de la pérdida ósea, pero por lo general también interferirán con la capacidad de los riñones para convertir la vitamina D en una forma utilizable (que es esencial para la formación de hueso), algo que se llama activación.

Diagnóstico

La prueba "estándar de oro" para evaluar la presencia de enfermedad ósea en los receptores de trasplantes es una biopsia ósea, que implica clavar una aguja en el hueso y observarlo con un microscopio para hacer un diagnóstico. Dado que la mayoría de los pacientes no son muy fanáticos de clavarse agujas gruesas en los huesos, se utilizan pruebas no invasivas para una evaluación inicial. Aunque la conocida exploración DEXA (utilizada para evaluar la densidad mineral ósea) es una prueba común que se utiliza para evaluar la salud ósea en la población general, no se ha demostrado su capacidad para predecir el riesgo de fracturas en la población de trasplantes de órganos. Desde un punto de vista práctico, la prueba todavía es prescrita y recomendada por organizaciones importantes como la Sociedad Estadounidense de Trasplantes y KDIGO.

Otras pruebas de apoyo o auxiliares incluyen pruebas de marcadores de recambio óseo, como la osteocalcina sérica y los niveles de fosfatasa alcalina específica de los huesos. Al igual que la exploración DEXA, ninguno de estos ha sido estudiado en su capacidad para predecir el riesgo de fractura en pacientes trasplantados.

Tratamiento

Las medidas generales son aplicables a la población general, tanto como a un receptor de trasplante. Estos incluyen ejercicio con pesas, dejar de fumar, orientación nutricional con suplementos de calcio y vitamina D.

Las medidas específicas se dirigen a los factores de riesgo específicos de los receptores de transferencia de órganos e incluyen:

• Evitar los esteroides, si es posible, como parte del cóctel de medicamentos utilizados para prevenir el rechazo de órganos trasplantados. Sin embargo, esto debe sopesarse frente a un mayor riesgo de rechazo de órganos.
• Una categoría común de medicamentos que a menudo se recomiendan para este problema es algo llamado "bifosfonatos", que se usa para prevenir y tratar la pérdida ósea inducida por esteroides en la población general. Aunque algunos estudios han demostrado que estos medicamentos son eficaces para prevenir y tratar la pérdida ósea postrasplante, ninguno de los datos ha demostrado que los bifosfonatos tengan la capacidad de reducir el riesgo de fracturas reales.