Tipos de radioterapia para el cáncer de mama

La radioterapia, también conocida como radioterapia, a veces se usa para tratar el cáncer de mama. Implica el uso de radiación ionizante para matar las células cancerosas, ya sea con fines curativos si el tumor está localizado o cuidados paliativos para garantizar la comodidad y la calidad de vida si no se puede curar una neoplasia maligna. También se puede usar en terapia adyuvante para prevenir la recurrencia del cáncer después de que el tumor se haya extirpado en una tumorectomía o mastectomía.

No todas las mujeres con cáncer de mama necesitan radioterapia. Generalmente se indica en las siguientes circunstancias:

• Después de una cirugía de conservación de la mama para matar todas las células malignas restantes para que el cáncer no regrese.
• Después de una mastectomía si el tumor mide más de 5 centímetros (aproximadamente 2 pulgadas) o si los ganglios linfáticos cercanos tienen evidencia de cáncer
• Con cáncer de mama en etapa 4, cuando el cáncer se ha diseminado (hecho metástasis) desde la mama a otros órganos del cuerpo

En términos generales, existen dos tipos de radioterapia que se utilizan para tratar el cáncer de mama: la radiación de haz externo y la braquiterapia (también conocida como radioterapia interna). Cada una tiene su propósito e indicaciones específicas.

Cómo funciona

Se aplica radiación a las células cancerosas para impedir su crecimiento. Las células cancerosas se diferencian de las células normales en que son "inmortales". En lugar de sufrir apoptosis (muerte celular programada) para que las células viejas puedan ser reemplazadas por otras nuevas, las células cancerosas continúan multiplicándose sin impedimentos. Además, lo hacen a un ritmo acelerado, lo que les permite infiltrarse y suplantar los tejidos normales.

La radioterapia actúa dañando el material genético de una célula cancerosa (ADN). Al hacerlo, la radiación induce la apoptosis y mata eficazmente la célula cancerosa. Más allá del sitio del tumor, se puede usar radiación para eliminar el cáncer de los ganglios linfáticos cercanos.

Para minimizar el daño a los tejidos cercanos, primero se mapeará el área afectada mediante un estudio de imágenes en 3D, generalmente tomografía computarizada (TC). Esto no solo incluye el sitio del tumor, sino también los tejidos circundantes, llamados márgenes, donde las células cancerosas se mezclan con las normales.

Una vez mapeado, el sitio del tumor se puede irradiar desde diferentes ángulos, ya sea externamente (con haces de radiación ionizante) o internamente (con materiales radiactivos encapsulados). Se están desarrollando técnicas más nuevas que combinan imágenes en tiempo real con el procedimiento de radiación real.

Radiación de haz externo

La radiación de haz externo es la forma más común de radioterapia que se usa en el cáncer de mama y la administra una máquina que emite un solo haz de rayos X de alta intensidad desde varias direcciones. El procedimiento es indoloro y relativamente rápido, pero puede provocar efectos secundarios.

Las áreas de irradiación pueden variar según se haya sometido a una mastectomía o lumpectomía y si los ganglios linfáticos cercanos están afectados. Las pautas para la radiación de haz externo se pueden describir ampliamente de la siguiente manera:

• Si se sometió a una mastectomía y no hay ganglios linfáticos afectados, la radiación se concentrará en la pared torácica, la cicatriz de la mastectomía y los tejidos donde se colocaron los drenajes quirúrgicos.
• Si se sometió a una lumpectomía, es probable que se irradie toda la mama (lo que se denomina radiación de toda la mama) con un refuerzo adicional de radiación en el área donde se extirpó el tumor (es decir, el lecho del tumor).
• Si los ganglios linfáticos axilares están afectados, se puede administrar radiación en la axila y, en algunos casos, a los ganglios linfáticos supraclaviculares por encima de la clavícula y a los ganglios linfáticos mamarios internos en el centro del tórax.

La radiación también se puede usar con quimioterapia si un tumor no se puede extirpar quirúrgicamente.En los casos de cáncer de mama inflamatorio, una forma agresiva que se propaga a través de los canales linfáticos de la mama, se puede usar radiación después de la cirugía de mama y la quimioterapia.

Procedimiento

Los tratamientos de radiación de haz externo no comenzarían hasta que se haya curado de la cirugía de mama o haya completado la quimioterapia. El programa completo de radioterapia (llamado curso) se divide en tratamientos diarios denominados fracciones.

Antes de que comience la radioterapia, un radiólogo mapeará el área de tratamiento y, junto con el radioncólogo y posiblemente un dosimetrista, determinará la dosis correcta y los ángulos de irradiación. El oncólogo puede aplicar pequeñas marcas de tinta o tatuajes en su piel para asegurarse la radiación se enfoca correctamente.

Hable con su oncólogo antes del procedimiento para determinar qué marcas de tinta, si las hay, serán permanentes.

El programa tradicional de radiación de todo el seno es de cinco días a la semana, de lunes a viernes, durante cinco a seis semanas. Cada sesión dura entre 15 y 30 minutos.

En algunos casos, se puede utilizar la irradiación mamaria acelerada (ABI). Con esto, se administran dosis de radiación más fuertes durante un período de tiempo más corto. Hay varios tipos de ABI que se usan cuando es apropiado:

• La radioterapia hipofraccionada se usa en mujeres que se han sometido a una lumpectomía y no tienen evidencia de compromiso de los ganglios linfáticos. Si bien el procedimiento es similar a la radiación de haz externo convencional, la dosis es más alta y el curso del tratamiento se reduce a tres semanas.
• La radioterapia conformada en 3D implica una máquina especializada que solo trata el sitio inmediato del tumor en lugar de toda la mama. Por lo general, se usa después de una tumorectomía en mujeres sin compromiso de los ganglios linfáticos. El tratamiento se administra dos veces al día durante cinco días.
• La radioterapia intraoperatoria (IORT) también incluye equipo especializado y está destinada a mujeres con cáncer en estadio temprano y sin compromiso de los ganglios linfáticos. Para este procedimiento, se administra una sola dosis grande de radiación inmediatamente después de la lumpectomía mientras la incisión aún está abierta .

Efectos secundarios

Debido a que la radiación de haz externo se administra a través de la piel, puede "extenderse" y afectar otros tejidos, incluidos los pulmones, la caja torácica y los músculos circundantes. Puede causar efectos secundarios tanto a corto como a largo plazo, según el tamaño de la dosis, la duración de la terapia, la ubicación del tumor y su estado general de salud. Los efectos secundarios comunes a corto plazo incluyen:

• Fatiga
• Hinchazón de las mamas
• Cambios en la piel (que incluyen enrojecimiento, oscurecimiento o descamación)

Estos efectos secundarios generalmente se resuelven una vez que se completa la terapia, pero algunos pueden tardar más en mejorar que otros. Los cambios en la piel, en particular, pueden tardar hasta un año en normalizarse e, incluso entonces, es posible que no vuelvan por completo a su estado previo al tratamiento.

Los efectos secundarios a largo plazo también pueden ocurrir debido a la exposición acumulativa a la radiación. Éstos incluyen:

• Fibrosis inducida por radiación: endurecimiento del tejido mamario, que a menudo se acompaña de una disminución del tamaño de los senos y dificultad para amamantar.
• Plexopatía braquial: daño nervioso localizado que provoca entumecimiento, dolor y debilidad en el brazo.
• Linfedema: obstrucción de la glándula linfática caracterizada por un brazo hinchado y los tejidos circundantes.
• Osteopenia inducida por radiación: pérdida ósea localizada que aumenta el riesgo de fractura de costillas.
• Angiosarcoma: una complicación poco común en la que la radioterapia desencadena el cáncer.

En el pasado, la radiación de haz externo representaba un riesgo significativo de daño cardíaco y pulmonar. Las máquinas de nueva generación han aliviado en gran medida el riesgo al reducir el desbordamiento de la radiación.

Braquiterapia

La braquiterapia, también conocida como radioterapia interna, se usa después de una lumpectomía para irradiar la cavidad quirúrgica desde adentro. La radiación se administra a través de uno o varios tubos, llamados catéteres, que se insertan a través de la piel del seno. Luego, se introducen semillas, gránulos, cintas o cintas radiactivas en los catéteres y se dejan durante varios minutos o días antes de retirarlos.

La braquiterapia se puede usar con radiación de mama completa o sola como una forma de irradiación de mama parcial acelerada (APBI). Hay dos tipos de braquiterapia que se usan comúnmente en el cáncer de mama:

• La braquiterapia intersticial de mama implica la colocación de varios catéteres en la mama a través de los cuales se colocan estratégicamente fuentes de radiación dentro y alrededor del sitio del tumor.
• La braquiterapia de mama intracavitaria, también conocida como braquiterapia con balón, se utiliza después de una lumpectomía para administrar radiación a la cavidad mamaria a través de un balón inflable lleno de bolitas radiactivas.

Otro tipo de braquiterapia, conocida como implante permanente de semillas mamarias (PBSI, por sus siglas en inglés), se puede usar en el cáncer en etapa temprana y consiste en la implantación permanente de semillas radiactivas en dosis bajas para prevenir la recurrencia del cáncer. Después de varios meses, las semillas perderán su radiactividad.

Procedimiento

Al igual que con la radiación de haz externo, la braquiterapia requiere el mapeo cuidadoso de la cavidad quirúrgica. Antes de la administración de la radiación, se insertarían uno o más catéteres en el seno durante la lumpectomía o en un procedimiento separado. Los catéteres se mantienen en su lugar durante la duración de la terapia con un tubo corto que se extiende fuera del pecho.

El tipo y la dosis de materiales radiactivos (típicamente yodo, paladio, cesio o iridio) pueden variar según el enfoque de tratamiento. Pueden variar desde semillas de tasa de dosis ultrabaja (ULDR) utilizadas para PBSI hasta implantes de tasa de dosis alta (HDR) comúnmente utilizados para APBI.

Una vez que se han establecido la dosis y las coordenadas correctas, el catéter externo se conecta a una máquina, denominada poscargador, que alimenta la fuente radiactiva a través de los catéteres y los retira una vez que se completa la fracción.

En comparación con las cinco a seis semanas necesarias para la radiación de haz externo, la braquiterapia mamaria se puede completar en cualquier lugar de tres a siete días.

La braquiterapia intracavitaria se realiza comúnmente durante cinco días e implica dos sesiones de 10 a 20 minutos con seis horas de diferencia. La braquiterapia intersticial, que se usa con menos frecuencia en la actualidad, se puede realizar como un procedimiento hospitalario durante uno o dos días.

Efectos secundarios

La braquiterapia puede causar muchos de los mismos efectos secundarios de la radiación de haz externo, aunque tienden a ser menos graves.

Debido a que la braquiterapia implica una o más incisiones pequeñas, existe un riesgo adicional de infección, especialmente si el sitio del catéter no se limpia o se permite que se moje. En algunos casos, se puede desarrollar una bolsa de líquido, llamada seroma, debajo de la piel y requerir drenaje con una jeringa y una aguja.

Terapia de haz de protones

La terapia con haz de protones, también conocida como terapia de protones, es un método avanzado de radiación que causa menos daño a los tejidos circundantes. A diferencia de los rayos X de alta intensidad, que dispersan la radiación cuando atraviesa un tumor, la radiación emitida en la terapia de protones no viaja más allá del tumor.

En cambio, las partículas cargadas, llamadas protones, solo liberan su energía cuando alcanzan su objetivo. Esto reduce la llamada "dosis de salida" de radiación que puede dañar los tejidos colaterales. Los efectos secundarios son similares a otros tipos de radioterapia, pero se presume que son menos graves.

Aunque la terapia de protones existe desde 1989 y ya se usa para tratar ciertos cánceres (incluidos el cáncer de próstata y el linfoma), se están investigando si sería eficaz para tratar el cáncer de mama.

La mayoría de los estudios actuales se centran en su uso en el cáncer de mama localizado avanzado y en estadio temprano.

Más allá de la ausencia de investigación clínica, el costo y la disponibilidad de la terapia de protones siguen siendo barreras importantes para su uso. Hasta la fecha, solo hay 27 centros equipados con ciclotrones de haz de protones en los Estados Unidos; el costo del tratamiento es generalmente dos o tres veces mayor que el de la radiación de haz externo.