Una de las partes de la ley de reforma del cuidado de la salud (la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible de 2010, a veces llamada Obamacare) es un cambio en la forma en que las compañías de seguros pueden manejar legalmente a los afiliados y a los afiliados potenciales que tienen condiciones preexistentes. En la mayoría de los casos, las compañías de seguros de salud no podrán denegar o cancelar la cobertura de un afiliado sobre la base de una condición preexistente.
Esto puede ser un alivio para usted como persona con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), ya que es posible que haya encontrado barreras para la cobertura de seguro en el pasado, especialmente al cambiar de trabajo o al ingresar a la fuerza laboral después de graduarse de la escuela secundaria o la universidad.
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¿Qué es una condición preexistente?
Una condición preexistente es cualquier enfermedad o condición de salud que fue diagnosticada antes de que un paciente solicitara una nueva póliza de seguro de salud. En el pasado, a un paciente al que se le había diagnosticado una afección crónica y que luego experimentaba una interrupción en la cobertura del seguro médico, o estaba cambiando de compañía de seguros, se le podía negar una póliza debido a su supuesta afección preexistente.
En el caso de solicitar un seguro médico a través de un empleador, la cláusula de condición preexistente se limita a cualquier condición que haya sido tratada durante los seis meses anteriores. Esto significaba que cualquier cosa por la que un paciente recibió atención en los seis meses antes de conseguir un nuevo trabajo podría no estar cubierta. Cualquier persona con una enfermedad crónica necesitaría tratamiento durante ese tiempo, por lo que a cualquier persona que tuviera EII o una complicación de la EII se le podría negar la cobertura de seguro al cambiar de trabajo.
La exclusión por condiciones preexistentes no se puede aplicar siempre que el paciente haya tenido cobertura durante todo un año antes de cambiar de trabajo y no haya experimentado una pérdida de cobertura que duró más de 63 días. Eso significaba que si lo contrataron y lo despidieron sin estar en su trabajo durante un año, o si estuvo sin trabajo por más de 63 días, es posible que se le niegue la cobertura de seguro para su condición cuando obtenga un nuevo seguro médico de su trabajo. .
Si a un afiliado se le otorgó una póliza a pesar de la condición preexistente, el período durante el cual una compañía de seguros podía negarse a cubrir cualquier costo asociado con la condición preexistente era variable, pero podía ser de hasta 18 meses. Lo que significa que durante un año y medio después de obtener un nuevo seguro, es posible que se le niegue la cobertura para su tratamiento de la EII u otra afección.
Todo esto se traduce en una situación difícil para cualquier persona con problemas de salud crónicos, que tienen que correr el riesgo de quedarse sin cobertura si desconocen una de estas complicadas "reglas".
Lo que dice la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio
Para las personas con afecciones crónicas como la EII, la posibilidad de que las compañías de seguros excluyan la cobertura en función de una afección preexistente es un problema grave. La EII no se puede curar y, dado que la enfermedad permanece con el paciente durante toda su vida, requiere un control periódico y un tratamiento continuo. La posibilidad de que se les negara la cobertura era, y sigue siendo, una preocupación constante para muchos.
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS) dice esto sobre cómo la ACA trata las condiciones preexistentes:
"Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, las compañías de seguros de salud no pueden negarse a cubrirlo o cobrarle más solo porque tiene una" condición preexistente ", es decir, un problema de salud que tenía antes de la fecha en que comienza la nueva cobertura de salud. "
Sin embargo, existe una excepción a esto. El HHS también señala esta advertencia:
"La regla de cobertura preexistente no se aplica a las pólizas de seguro de salud individuales" con derechos adquiridos "".
Un plan con derechos adquiridos es aquel que se compró y se implementó antes del 23 de marzo de 2010. El estado de derechos adquiridos debe especificarse en los materiales del plan. Si cree que su plan puede tener derechos adquiridos, comuníquese con la compañía que administra el plan y ellos deben informarle.
Qué significa esto para las personas con EII
A partir de seis meses después del 23 de marzo de 2010 (fecha en que entró en vigencia la ley de reforma de la atención médica), las compañías de seguros de salud tienen prohibido negar cobertura a niños que tienen una condición preexistente. En 2014, esto también se aplicó a los adultos que tenían afecciones preexistentes.
También a partir de seis meses después de la promulgación de la ley, las compañías de seguros de salud no podrán cancelar la cobertura existente debido a una condición preexistente. La cobertura solo se puede cancelar en caso de fraude, como mentir a sabiendas sobre el estado de su salud. Si se va a cancelar la cobertura, la compañía de seguros debe informar al afiliado.
