Reclamaciones y facturas de seguros médicos fuera de la red

Si consulta a un médico u otro proveedor que no está cubierto por su plan de seguro médico, esto se denomina "fuera de la red" y tendrá que pagar una parte mayor de su factura médica (o la totalidad) incluso si tiene seguro de salud.

La mayoría de los planes de seguro médico tienen una red de cobertura, lo que significa que tienen un acuerdo con ciertos médicos y hospitales para pagar la atención.

A menudo, el acuerdo se basa en una tarifa con descuento para los servicios, y los proveedores deben aceptar esa tarifa sin facturar un monto adicional a los pacientes para permanecer en la red.

Cuando selecciona su cobertura de seguro médico, los planes de seguro deben proporcionar una lista de médicos que aceptan sus planes antes de comprometerse con su seguro.

¿Por qué salir de la red?

Puede tomar la decisión de salir de la red intencionalmente, o puede ser sorprendido por facturas adicionales de un proveedor fuera de la red que pensó que estaba cubierto pero no lo estaba.

Las razones por las que podría recibir una factura fuera de la red incluyen:

Salir de la red por elección: tal vez sepa que su obstetra ya no está cubierto por su plan de seguro, pero no dejaría que nadie más dé a luz a su bebé. De buena gana pagará más porque cree que los servicios de su médico valen el costo de su bolsillo.

Remisión fuera de la red: su cirujano es parte de la red de su compañía de seguros, pero el radiólogo que leyó su radiografía no lo es, y usted recibe una factura del radiólogo.

La red cambia: usted va a ver al médico de atención primaria que ha visto durante años, solo para descubrir que su médico ya no es parte de su plan de seguro cuando llega una factura mucho más alta de lo que esperaba.

Servicio adicional: su seguro le reembolsa los gastos del hospital, pero no los de una habitación privada. Si una habitación privada era el único tipo disponible, su seguro puede rechazar el reclamo y es posible que se le facture como si no tuviera seguro.

Evite la facturación fuera de la red

A menos que seleccione deliberadamente un servicio fuera de la red a pesar del costo, no querrá sorprenderse con su factura médica. Puede planificar con anticipación para evitar y minimizar los costos fuera de la red.

Llame a su aseguradora o visite su sitio web para ver si su plan cubre los médicos y los servicios que necesita. Su aseguradora puede cambiar las pólizas de cobertura en cualquier momento, pero si obtiene la aprobación por escrito, es posible que tenga que acatarla incluso si las pólizas cambian posteriormente.

Confirme que su proveedor está dentro de la red: no se limite a preguntar si un proveedor "trabaja con" su seguro. Eso solo significa que le facturarán a su seguro. Si los servicios no están dentro de la red y su aseguradora solo acepta pagar el 10% del costo, se le facturará el 90% restante.

Revise cada paso del camino: No asuma que nada de lo que su médico ordene estará cubierto solo porque su médico está cubierto. Es posible que soliciten un análisis de sangre y lo envíen a un laboratorio en el mismo edificio, pero es posible que ese laboratorio no esté cubierto por su seguro médico.

Coordine la cobertura de la brecha con anticipación: si necesita un servicio especial que no puede obtener en su red, es posible que pueda coordinar la cobertura, incluso si el proveedor o el centro están fuera de su red.

Impugnación de facturas fuera de la red

Quizás el aspecto más frustrante de los gastos fuera de la red es que existen diferentes estructuras de precios para las compañías de seguros que para los individuos.

La prueba de resonancia magnética (MRI) que le cuesta a su seguro $ 1300 le costará $ 2400 como servicio fuera de la red. El medicamento que normalmente obtiene con un copago de $ 10 y le cuesta a su aseguradora $ 50 puede costarle $ 120 en una farmacia fuera de la red.

Puede dar algunos pasos después del hecho para intentar reducir su factura.

Primero, quéjese con la compañía de seguros y vea si puede hacer que su plan de salud pague. Puede encontrar que la descripción en su póliza es borrosa. Haz todo lo posible para que les resulte difícil decir que no.

Negocie esas facturas. Llame al hospital o al departamento de facturación del proveedor, dígales que sus facturas no son asequibles y pregunte si pueden reducir la factura a un nivel que pueda pagar. Si no es así, pídales que lo pongan en un plan de pago.

Si no puede o no quiere quejarse con la aseguradora, o no puede o no quiere negociar las facturas usted mismo, considere buscar un asesor de facturación médica que lo ayude.

Un defensor negocia en su nombre. A veces, pueden eliminar los cargos innecesarios e injustos y establecer un plan de pago. Tendrá que pagar por sus servicios, pero puede ahorrar mucho más de lo que gasta debido a su conocimiento de cómo funciona el sistema.

Una palabra de Verywell

La atención fuera de la red puede ser necesaria si su red no brinda la atención médica que necesita. Si este es un problema recurrente, considere cambiar su plan de atención médica para que pueda obtener la atención que desea y consultar a los médicos que desea ver sin que le cueste tanto.