Bradicardia sintomática en el campo

En la mayoría de los sistemas de servicios médicos de emergencia prehospitalarios de los Estados Unidos, hay dos opciones para el tratamiento directo de la bradicardia sintomática disponibles para los paramédicos, la estimulación transcutánea (TCP) o la administración intravenosa de sulfato de atropina. En muchos sistemas, existe un debate sobre qué modalidad de tratamiento se prefiere. Este es un gran ejemplo de la forma en que la medicina basada en la evidencia vacila entre tratamientos para algunas afecciones en función de la pila de datos que se acumulan en un lado del debate o en el otro.

Bradicardia sintomática

La bradicardia (frecuencia cardíaca lenta) se define típicamente como una frecuencia del pulso de menos de 60 latidos por minuto (BPM).Nos preocupamos cuando un paciente con bradicardia presenta síntomas que pueden ser causados ​​por la lentitud del pulso, o el paciente presenta síntomas que son causados ​​por lo mismo que está causando la bradicardia. De cualquier manera, se dice que el paciente tiene bradicardia sintomática. Los síntomas que acompañan a la bradicardia y se consideran importantes incluyen:

• Hipotensión (presión arterial baja)
• Dolor de pecho
• Dificultad para respirar
• Mareo
• Síncope
• Confusión

Algunas personas, en particular los atletas de resistencia, pueden tener frecuencias cardíacas en reposo inferiores a 60 BPM y, aunque técnicamente eso es bradicardia, no presenta síntomas (asintomático).

Bradicardia sintomática inestable o estable

Estos síntomas se pueden dividir en dos categorías: hemodinámicamente inestable versus hemodinámicamente estable. Las bradicardias hemodinámicamente inestables se refieren a aquellas que conducen a una pérdida de perfusión y se acompañan de hipotensión o síntomas que muestran una falta de perfusión cerebral (mareos, síncope y confusión). Por lo general, estos síntomas son el resultado de la bradicardia, por lo que corregir la bradicardia podría resolver los síntomas.

El dolor en el pecho y la dificultad para respirar pueden acompañar a una bradicardia hemodinámicamente estable o inestable. En la bradicardia inestable, la falta de perfusión podría ser la causa de dolor torácico o disnea. En la bradicardia estable, otras afecciones cardíacas podrían provocar tanto los síntomas como la bradicardia. Algunos sistemas de servicios médicos de emergencia consideran que la bradicardia es estable si los únicos síntomas que la acompañan son dolor en el pecho o dificultad para respirar. Otros sistemas lo consideran inestable. Los paramédicos siempre deben seguir sus protocolos locales.

Bloqueo auriculoventricular (AVB)

Alguna bradicardia puede ser el resultado de una mala conducción a través del nodo auriculoventricular (AV), que transfiere el impulso que le dice al corazón que se contraiga desde las aurículas (dos cámaras superiores) a los ventrículos (dos cámaras inferiores). El nódulo AV proporciona una pausa minúscula en la conducción del impulso para dar tiempo a que la sangre salga de las aurículas y llene completamente los ventrículos. Después de la pausa, el impulso se envía por el haz de His hacia las fibras de Purkinje, donde hace que los ventrículos se contraigan y empujen la sangre hacia las arterias (el pulso). Los bloqueos cardíacos (otro término para AVB) vienen en tres grados.

BAV de primer grado simplemente aumenta la pausa natural que se supone que crea el nodo AV. Un BAV de primer grado no tiene mucho efecto sobre la frecuencia cardíaca, si es que lo tiene. La frecuencia, en este caso, sigue estando determinada por el nódulo sinusal situado en la aurícula izquierda. La mayoría de los bloqueos de primer grado se consideran inofensivos.

Hay dos tipos de BAV de segundo grado:

1. Segundo grado Tipo I (también conocido comoWenckebach) es una ralentización progresiva de la conducción a través del nodo AV hasta que un impulso no pasa de las aurículas a los ventrículos. Una vez que eso sucede, la conducción comienza de nuevo más rápido y luego vuelve a disminuir progresivamente. Si los impulsos caídos ocurren con suficiente frecuencia, puede reducir el BPM a menos de 60. Por ejemplo, si un paciente tiene BAV de segundo grado tipo 1 y cada tercer latido no ocurre pero el nódulo sinusal envía 70 impulsos por minuto, el La frecuencia del pulso resultante será de 46 por minuto.
2. El tipo II de segundo grado no es progresivo como el tipo I, pero aún da como resultado que algunos impulsos no se conduzcan a través del nodo AV y un latido perdido. Los latidos perdidos pueden suceder en un patrón o de forma aleatoria. De cualquier manera, la pérdida de suficientes latidos por minuto puede hacer que el pulso sea inferior a 60 BPM y se consideraría bradicardia.

El AVB de tercer grado (también llamado AVB completo o bloqueo cardíaco completo) ocurre cuando los impulsos no parecen atravesar el nódulo AV en absoluto. En este caso, las aurículas latirán al ritmo del tambor del nódulo sinusal, pero los ventrículos harán lo suyo. Los ventrículos, al no tener un marcapasos más rápido a seguir, latirán entre 20 y 40 BPM, lo suficientemente lento como para ser considerado bradicardia. A pesar de que se le llama bloqueo completo, durante el BAV de tercer grado todavía puede haber algo de conducción a través del nodo AV. Si la conducción es demasiado lenta, los ventrículos no esperarán a ver si pasa algo y se comportarán de la misma manera que lo harían si la conducción estuviera completamente bloqueada. Este matiz es muy importante al debatir si probar o no la atropina para el bloqueo cardíaco completo.

Tratamiento de la bradicardia sintomática

La bradicardia estable se aborda tratando la causa subyacente de la bradicardia. Si está relacionado con un infarto agudo de miocardio (IAM), el tratamiento del IAM debería tener un efecto positivo sobre la bradicardia. Si está relacionado con la medicación, retirar o ajustar la medicación debería ayudar.

La bradicardia inestable debe tratarse directamente. Si no se trata, la bradicardia hemodinámicamente inestable puede salirse de control: la falta de perfusión podría afectar aún más el flujo sanguíneo cardíaco. La disminución de la perfusión en el cerebro puede provocar accidentes cerebrovasculares, mareos o confusión.

Hay tres formas de tratar la bradicardia sintomática inestable: aumentar la presión arterial (y por lo tanto la perfusión) aumentando el volumen de líquido en el sistema cardiovascular, contraer los vasos sanguíneos periféricos para empujar la sangre hacia los órganos vitales o aumentar la frecuencia cardíaca. El tratamiento más exitoso utiliza una combinación de los tres.

Un bolo de líquido intravenoso infundido puede ayudar a aumentar la presión arterial y mejorar la perfusión. Los fármacos simpaticomiméticos, como la dopamina, pueden ayudar a desviar la sangre de la periferia y concentrar la presión en el núcleo, especialmente el cerebro y el corazón. Los medicamentos simpaticomiméticos también pueden ayudar a aumentar la frecuencia cardíaca, que es el tratamiento más directo posible. En la mayoría de los casos, los aumentos significativos de la frecuencia cardíaca solo se obtendrán mediante la administración de sulfato de atropina o la estimulación terapéutica.

Y ahora, el debate.

Estimulación atropina o transcutánea

La American Heart Association recomienda el sulfato de atropina como primera línea de tratamiento para la bradicardia sintomática, independientemente de si se debe a BAV o no. Aquí es donde entra el matiz de los bloqueos cardíacos completos. En general, se piensa que, si bien la atropina mejora la conducción a través del nódulo AV, no hará nada por un verdadero bloqueo cardíaco completo.

Justo en el momento en que la estimulación transcutánea (la capacidad de aplicar temporalmente un marcapasos eléctrico externamente mediante parches adhesivos en el pecho y / o la espalda) estuvo disponible para los paramédicos en el campo, el uso de atropina comenzó a ser desafiado. Se dan varias razones. La razón más común es que la atropina aumenta el uso de oxígeno en el músculo cardíaco, lo que podría empeorar un IAM. La segunda razón más común dada es que la atropina no afecta los bloqueos cardíacos completos.

Sin embargo, ninguna de esas razones resiste el escrutinio. No hay evidencia publicada de que la atropina, cuando se administra para la bradicardia sintomática, empeore el infarto de miocardio. Además, el BAV completo es una condición extremadamente rara que es relativamente fácil de identificar a través del ECG. Incluso si un BAV de tercer grado se identifica erróneamente o no está claro y se administra atropina, en el peor de los casos no habrá cambios en la frecuencia cardíaca y, en el mejor de los casos, habrá alguna mejora.

La renuencia a usar atropina se ve agravada por la creencia de que la estimulación transcutánea es fácil de aplicar en el entorno prehospitalario y que es un tratamiento benigno con pocos efectos secundarios. En la práctica, los paramédicos a menudo aplican incorrectamente el TCP y los pacientes no siempre obtienen resultados positivos, incluso cuando el paramédico cree que el marcapasos está “capturando” (lo que produce una contracción ventricular y un pulso por cada impulso estimulado). El uso de TCP es una habilidad de alta agudeza y baja frecuencia con un potencial significativo para una aplicación incorrecta.

Línea de fondo

En el campo pesado mnemónico de los servicios médicos de emergencia, este debate a menudo se expresa sobre si usar Edison (electricidad) o medicamentos (atropina) en el tratamiento de la bradicardia inestable. Existe una discusión similar, sin la parte de debate, sobre si usar Edison o medicamentos para la taquicardia inestable.

Lo mejor que debe recordar es seguir la Asociación Estadounidense del Corazón y probar la atropina. La evidencia sugiere que no dañará al paciente. Si la atropina va a funcionar, generalmente lo hace al minuto de su administración. Si dos dosis y dos minutos después, la atropina no ha funcionado, entonces es hora de pasar al TCP.