El seguro médico catastrófico es un tipo específico de cobertura médica definida en la Ley de Atención Médica Asequible. Antes de la ACA, "cobertura catastrófica" era un término genérico que se refería a cualquier tipo de plan de salud con altos costos de bolsillo y cobertura limitada para las necesidades de salud de rutina. Pero la ACA creó planes de salud catastróficos como un nuevo tipo de plan disponible en el mercado individual. Según lo define la ACA, los planes catastróficos no están disponibles como cobertura patrocinada por el empleador.
Chris Ryan / OJO Images / Getty ImagesPlanes catastróficos: qué cubren y cómo funcionan
Los planes catastróficos servirán como una red de seguridad financiera en caso de que tenga costos médicos muy altos durante el año. También incluyen los mismos beneficios de atención preventiva totalmente cubiertos que brindan todos los planes que cumplen con la ACA, así como tres visitas al consultorio no preventivas por año que están cubiertas con copagos.
Y aunque la mayoría de los servicios se cuentan para el deducible hasta que lo alcanza, los beneficios de salud esenciales están cubiertos en todos los planes catastróficos ("cubierto" significa que los costos cuentan para el deducible hasta que lo alcance, y luego el plan de salud paga el resto de sus necesidades de beneficios de salud esenciales para el resto del año).
Pero además de la atención preventiva específica y hasta tres visitas al consultorio no preventivas, debe alcanzar su deducible antes de que su plan de salud catastrófico comience a pagar su atención (aunque podrá pagar las tarifas negociadas del plan de salud durante este tiempo , en lugar de tener que pagar el monto total que factura el proveedor médico).
Y el deducible de un plan de salud catastrófico es tan alto que la mayoría de los afiliados no lo alcanza en un año determinado. Es igual al desembolso máximo anual, por lo que para los planes de salud de 2020, es de $ 8,150. Eso significa que no hay coseguro en los planes catastróficos; una vez que alcance el deducible, el plan comenzará a pagar el 100% de sus servicios cubiertos durante el resto del año.
Entonces, si termina con un año en el que tiene costos médicos muy altos, su plan catastrófico se activará y comenzará a pagar sus gastos. Y acumular más de $ 8,150 en costos médicos es mucho más fácil de lo que cree. Es casi seguro que cualquier tipo de atención hospitalaria para pacientes internados lo llevará allí, al igual que muchos procedimientos para pacientes ambulatorios.
Qué define un plan de salud catastrófico
Seguro médico catastrófico ofrecido en los intercambios de seguros médicos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (y fuera de los intercambios):
- Límites de quién puede inscribirse. No todo el mundo es elegible para comprar un plan catastrófico.
- Los subsidios a las primas no se pueden utilizar para ayudar a pagar las primas mensuales.
- Tiene un deducible muy alto, igual al límite máximo permitido de desembolso personal. [La ACA requiere que el gobierno federal establezca un límite sobre el monto máximo de los gastos de bolsillo de los planes de salud. Cambia cada año, por lo que los deducibles de los planes de salud catastróficos también cambian cada año. En 2014, fue de $ 6,350, pero ha aumentado a $ 8,150 en 2020.]
- Cubre todos los beneficios de salud esenciales, incluida cierta atención preventiva sin gastos de bolsillo.
- Cubre tres visitas al consultorio de atención primaria no preventivas cada año con un copago (aparte de eso, el miembro paga sus propios costos hasta que se alcanza el deducible).
Los deducibles de los planes de salud catastróficos tienden a ser mucho más altos que los deducibles de otros planes, aunque es común ver planes bronce con máximos de desembolso directo y deducibles similares que son casi tan altos (los planes bronce a menudo tienen deducibles ligeramente más bajos y luego cierto nivel de coseguro hasta que se alcanza el máximo de desembolso personal, mientras que el deducible en un plan catastrófico agota el desembolso máximo total).
Una vez que haya pagado lo suficiente de su propio bolsillo para cumplir con el deducible, el plan de salud catastrófico comenzará a pagar el 100% de sus gastos de atención médica cubiertos, siempre que permanezca dentro de la red.
¿Qué es un gasto de atención médica cubierto? Un plan catastrófico tiene que cubrir los mismos beneficios de salud esenciales que tienen que cubrir todos los demás planes de salud de Obamacare. Por ejemplo, debe pagar la atención médicamente necesaria, como visitas al médico, análisis de sangre, atención de maternidad, atención de salud mental y tratamiento por abuso de sustancias. Sin embargo, no comenzará a pagar esos beneficios hasta que haya pagado su deducible.
Hay dos excepciones a esa regla:
- El seguro médico catastrófico debe pagar la atención médica preventiva incluso si no ha pagado su deducible. Esto incluye cosas como su vacuna anual contra la gripe, mamografía de detección, visita de control de la mujer y anticoncepción.
- Los planes de salud catastróficos deben pagarle para que vea a su proveedor de atención primaria tres veces al año sin tener que pagar el deducible primero. Pero pueden exigirle que pague un copago por estas visitas.
¿Quién puede comprar un plan catastrófico?
Solo ciertas personas califican para comprar un seguro de salud catastrófico en el mercado de seguros individuales. Debe ser menor de 30 años o tener una exención por dificultades (que incluye exenciones de asequibilidad) de la sanción por mandato individual de la ACA. El gobierno federal ha ampliado la lista de circunstancias que hacen que las personas sean elegibles para las exenciones por dificultades, por lo que más personas que nunca pueden comprar planes catastróficos.
Y aunque la multa federal por no tener seguro se eliminó después de fines de 2018, aún es necesaria una exención para comprar un plan catastrófico si tiene 30 años o más. Aquí está la página de CuidadoDeSalud.gov donde puede encontrar el formulario de exención.
Costo
Si es elegible para un subsidio de prima que lo ayude a pagar las primas mensuales de su seguro médico,no puede usar ese subsidio con un plan de salud catastrófico. Tienes que elegir un plan de bronce, plata, oro o platino para usar el subsidio.
Algunos planes bronce tienen deducibles casi tan altos como los planes catastróficos (y costos totales de bolsillo que son iguales a los de los planes catastróficos), pero no tienen cobertura para visitas de atención primaria no preventivas antes del deducible. Aunque los subsidios a las primas no se pueden usar en planes catastróficos, una persona joven sana que no califica para los subsidios a las primas puede encontrar un plan catastrófico mejor que un plan bronce.
Aunque los planes bronce tienden a tener gastos máximos de bolsillo que son los mismos que los planes catastróficos, los planes catastróficos son generalmente menos costosos. Esto se debe en gran parte al hecho de que los planes catastróficos se agrupan por separado para los cálculos de ajuste de riesgo (aquí está el informe de ajuste de riesgo de 2018; puede ver que los planes catastróficos solo comparten dólares de ajuste de riesgo con otros planes catastróficos). Los planes bronce tienden a ser seleccionados por solicitantes bastante saludables, pero eso significa que las aseguradoras con una inscripción significativa en el plan bronce generalmente tienen que enviar dinero (a través del programa de ajuste de riesgo) a las aseguradoras que tienden a inscribir a personas menos saludables, que pueden seleccionar plata, oro, o planes de salud platino. Pero los planes catastróficos, que también tienden a ser seleccionados por personas jóvenes y saludables, no tienen que enviar dinero de ajuste de riesgo para equilibrar el riesgo en los planes a nivel de metal. Esto ayuda a mantener los precios más bajos para los planes catastróficos.
Beneficio oculto del seguro médico catastrófico
Incluso si no gasta lo suficiente en atención médica para cumplir con el deducible de su plan de salud catastrófico, aún pagará menos en gastos médicos de bolsillo con un plan catastrófico que si no tuviera ninguna cobertura de seguro médico. Un plan catastrófico puede ser un plan HMO, PPO, EPO o POS. Todos estos planes negocian tarifas con descuento con los médicos, hospitales, laboratorios y farmacias que están en su red de proveedores. Como suscriptor del plan de salud catastrófico, obtiene el beneficio de estas tarifas con descuento incluso antes de haber pagado su deducible.
Aquí tienes un ejemplo. Supongamos que aún no ha alcanzado el deducible de $ 8,150 de su plan catastrófico. Se lesiona el tobillo y necesita una radiografía de tobillo. La tarifa de rack para su radiografía es de $ 200. Sin su seguro médico catastrófico, tendría que pagar $ 200 de su bolsillo. Ahora digamos que la tasa de descuento dentro de la red para los miembros del plan de salud es de $ 98. Dado que es miembro del plan de salud y utiliza un centro de rayos X dentro de la red, solo tendrá que pagar la tarifa con descuento de $ 98. Pagará $ 102 menos de lo que pagaría si no tuviera seguro.
Tenga cuidado al comprar un seguro médico catastrófico
Es fácil cometer el error de pensar que un plan de seguro médico catastrófico es lo mismo que un plan médico con deducible alto (HDHP). Después de todo, un plan catastrófico tiene un deducible alto, por lo que debe ser un plan de salud con deducible alto, ¿verdad?
Equivocado.
Un HDHP calificado es un tipo de seguro médico muy específico diseñado para usarse con una cuenta de ahorros para la salud. Conozca la diferencia entre un HDHP y un plan catastrófico, y lo que podría suceder si compra un plan catastrófico cuando pensaba que estaba comprando un HDHP.
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