La codificación es una facturación médica fraudulenta en la que una factura enviada por un servicio de salud es más cara de lo que debería haber sido según el servicio que se prestó. Se puede enviar una factura codificada a cualquier pagador, ya sea una aseguradora de salud privada, Medicaid, Medicare o el paciente.
Si bien no es la norma de ninguna manera, la codificación puede ocurrir cuando recibe servicios de diagnóstico, procedimientos médicos o visita a su proveedor de atención médica. La consecuencia de la codificación es un aumento del costo de la atención médica para todos porque el gobierno y los pagadores privados distribuyen el costo de la atención médica entre todos.
JGI / Jamie Grill / Blend Images / Getty ImagesCódigos de facturación
Cada prueba de diagnóstico, visita al consultorio o procedimiento médico realizado por un médico u otro proveedor de atención médica tiene un código de Terminología de procedimiento actual (CPT) correspondiente establecido por la Asociación Médica Estadounidense (AMA).
Cuando su hospital envía una factura a su pagador, ese código CPT corresponde al procedimiento, y los diferentes procedimientos y servicios tienen costos más altos o más bajos. Si bien el código no se traduce directamente en el pago, el pago del hospital debe ser exacto siempre que la factura contenga el código correcto.
Cómo ocurre la codificación
Cuando un hospital actualiza los códigos, esto significa que los emisores de facturas asignan un código para un servicio o procedimiento más costoso que el que se realizó.
Por ejemplo, una radiografía simple se puede facturar como una radiografía más compleja, que incluye más vistas de las que realmente se hicieron. La sedación puede facturarse como anestesia más compleja, o un procedimiento realizado por un asistente o una enfermera puede facturarse como si lo hubiera realizado un médico.
Por qué ocurre la codificación ascendente
La codificación es ilegal, pero hay hospitales y proveedores de atención médica que han sido sorprendidos haciéndolo. Los administradores que administran sistemas de atención médica pueden beneficiarse profesionalmente cuando sus ganancias son impresionantes, y la codificación es una forma de hacer que eso suceda engañando al sistema.
Algunas prácticas médicas modifican de forma fraudulenta, obteniendo cientos de miles o incluso millones de dólares. A veces, los médicos, enfermeras y proveedores de práctica avanzada que están empleados no saben que sus propios servicios se están codificando si los empleadores malintencionados guardan secreto sobre la facturación.
Upcoding cuesta dinero a los consumidores
El efecto más sustancial de la codificación es el aumento del costo para los pagadores de servicios de salud, que traspasan a los consumidores.
Cuando los contribuyentes del gobierno terminan pagando dólares excesivos por la atención médica, esto se refleja en los impuestos y en los presupuestos gubernamentales. Cuando las compañías de seguros médicos pagan de más, aumentan el costo de las primas de atención médica para los consumidores como una forma de compensar la pérdida monetaria.
Qué hacer si sospecha que se está modificando la codificación
Si le preocupa que el hospital donde recibe su atención médica sea culpable de codificación, hay algunos pasos que puede tomar para asegurarse de que su pagador no haya sido facturado de manera fraudulenta. Puede comenzar verificando su Estimación de beneficios (EOB) para ver qué servicios se facturan a su pagador de salud y si coinciden con los servicios que recuerda haber recibido.
Si cree que hay un problema con su factura, puede tomar medidas:
- Primero, comuníquese con su proveedor y pregúntele al respecto. Pueden explicarle por qué es correcto, pueden ofrecerse a corregirlo o pueden estar tan perturbados por la discrepancia como usted.
- Tenga en cuenta que su médico no está a cargo de facturarle por los servicios a los que fue referido; si un laboratorio o centro de diagnóstico le facturó por servicios que no eran los mismos que los servicios que recibió, asegúrese de informarle a su médico, ya que puede dejar de referirse a esa instalación.
- Considere llamar a un centro de diagnóstico o laboratorio donde le hicieron las pruebas para ver si hay una explicación razonable para su factura.
- Si su EOB parece muy distorsionada y cree que existe un fraude, informe a su pagador de atención médica sobre su inquietud.
- Si su pagador es una aseguradora privada, llame a su línea de servicio al cliente y pregunte a quién debe informar el fraude de codificación.
- Si recibe Medicaid, deberá consultar con la oficina de Medicaid de su estado para ver cómo quieren que se informe sobre la codificación u otro fraude.
- Si su pagador es Medicare, encontrará los pasos para denunciar el fraude, incluida la codificación, en el sitio web de Medicare.
Una palabra de Verywell
Desafortunadamente, los hospitales, los proveedores de atención médica y las instalaciones de diagnóstico se han detectado codificando. Esto puede resultar en el despido de administradores o incluso en la cárcel. A menudo, sin embargo, aquellos que son más hábiles en este tipo de actividades ilegales pueden esconderse detrás de disfunciones sistémicas o burocracia para evitar ser culpados por los problemas.
