La facturación del saldo ocurre después de que haya pagado su deducible, coseguro o copago y su compañía de seguros también haya pagado todo lo que está obligada a pagar por su factura médica. Si todavía hay un saldo adeudado en esa factura y el médico o el hospital esperan que usted pague ese saldo, se le facturará el saldo.
Imágenes de Manop Phimsit / EyeEm / Getty¿La facturación del saldo es legal o no?
A veces es legal y otras no; depende de las circunstancias y de las leyes de seguros de su estado.
Ilegal
La facturación del saldo es generalmenteilegal:
- Cuando tiene Medicare y utiliza un proveedor de atención médica que acepta la asignación de Medicare
- Cuando tiene Medicaid y su proveedor de atención médica tiene un acuerdo con Medicaid
- Cuando su médico u hospital tiene un contrato con su plan de salud y le factura más de lo que ese contrato le permite
En cada uno de estos casos, el acuerdo entre el proveedor de atención médica y Medicare, Medicaid o su compañía de seguros incluye una cláusula que prohíbe la facturación del saldo.
Por ejemplo, cuando un hospital se inscribe en Medicare para atender a pacientes de Medicare, debe aceptar la tarifa negociada por Medicare, incluido el pago de su deducible y / o coseguro, como pago total. Se llamaaceptar la asignación de Medicare.
Legal
La facturación del saldo suele ser legal:
- Cuando utiliza un proveedor de atención médica quenotiene una relación o contrato con su aseguradora (incluidos Medicare o Medicaid)
- Cuando recibe servicios que no están cubiertos por su póliza de seguro médico, incluso si los recibe de un proveedor que tiene un contrato con su plan de salud.
El primer caso (un proveedor que no tiene una relación con la aseguradora) es común si busca atención fuera de la red de su plan de seguro médico. Dependiendo de cómo esté estructurado su plan, es posible que cubra algunos costos fuera de la red en su nombre. Pero el proveedor fuera de la red no está obligado a aceptar el pago de su aseguradora como pago total. Pueden enviarle una factura por el resto de los cargos, incluso si es más que el copago o deducible fuera de la red de su plan. (Algunos planes de salud, en particular los HMO y EPO, simplemente no cubren los servicios fuera de la red que no sean de emergencia, lo que significa que no cubrirían ni siquiera una parte de la factura si opta por salir de la red del plan).
Obtener servicios que no están cubiertos es una situación que puede surgir, por ejemplo, si obtiene procedimientos cosméticos que no se consideran médicamente necesarios. En este caso, usted será responsable de la factura completa y su aseguradora no requerirá que el proveedor médico cancele ninguna parte de la factura; la reclamación simplemente sería rechazada.
Dado que el seguro médico está regulado por cada estado, las leyes de un estado pueden afectar si la facturación del saldo es legal y cuándo. Algunos estados tienen leyes específicas sobre facturación de saldos, generalmente en los casos en que el paciente no tenía una alternativa razonable que no hubiera resultado en una factura de saldos.
Commonwealth Fund tiene un recurso extenso con detalles sobre las leyes estatales con respecto a la facturación de saldo "sorpresa", que ocurre en situaciones de emergencia o cuando un paciente ve inadvertidamente a un proveedor fuera de la red en un centro de la red.
Y como se describe a continuación, una nueva ley federal prohibirá la facturación de saldo "sorpresa" a partir de 2022, lo que protegerá a las personas de las facturas de saldo en situaciones de emergencia y cuando un proveedor fuera de la red preste servicios en una instalación de la red.
Cómo funciona la facturación de saldo
Cuando recibe atención de un médico, hospital u otro proveedor de atención médica que no es parte de la red de proveedores de su aseguradora (o, si tiene Medicare, de un proveedor que ha optado por no participar en Medicare por completo, lo cual es poco común pero se aplica en algunos casos), ese proveedor de atención médica puede cobrarle lo que quiera cobrarle.
Dado que su compañía de seguros no ha negociado ninguna tarifa con ese proveedor, él o ella no están sujetos a un contrato con su plan de salud.
Cargo límite de Medicare
Si tiene Medicare y su médico es un proveedor no participante pero no se ha excluido por completo de Medicare, se le puede cobrar hasta un 15% más que la cantidad permitida de Medicare por el servicio que recibe (algunos estados imponen un límite inferior).
Este límite del 15% se conoce como cargo límite y, en algunos casos, sirve como una restricción en la facturación del saldo. Si su médico ha optado por no participar en Medicare por completo, no puede facturar a Medicare en absoluto y usted será responsable del costo total de su visita.
Si su compañía de seguro médico acepta pagar un porcentaje de su atención fuera de la red, el plan de salud no paga un porcentaje de lo querealmente facturado. En cambio, paga un porcentaje de lo que dicedebería haber sido facturado,también conocido como una cantidad razonable y habitual.
Como puede imaginar, la cantidad razonable y habitual suele ser inferior a la cantidad que realmente se le factura. La factura del saldo proviene de la brecha entre lo que su aseguradora dice que es razonable y habitual y lo que realmente cobra el médico o el hospital.
Ejemplo
Veamos un ejemplo de hospitalización con 20% de coseguro por hospitalización dentro de la red y 40% de coseguro por hospitalización fuera de la red.
En este escenario, asumiremos que la persona ya alcanzó su deducible dentro de la red de $ 1,000 y el deducible fuera de la red de $ 2,000 a principios de año (por lo que el ejemplo solo analiza el coseguro).
Y también asumiremos que el plan de salud tiene un máximo de gastos de bolsillo de $ 6,000 para la atención dentro de la red, pero ningún límite en los gastos de bolsillo para la atención fuera de la red:
¿Cuándo ocurre la facturación del saldo?
En los Estados Unidos, la facturación del saldo generalmente ocurre cuando recibe atención de un médico u hospital que no forma parte de la red de proveedores de su compañía de seguro médico o que no acepta las tarifas de Medicare o Medicaid como pago total.
Si tiene Medicare y su médico ha optado por no participar en Medicare por completo, usted es responsable de pagar la factura completa. Pero si su médico no ha optado por no participar, pero simplemente no acepta la asignación con Medicare (es decir, no acepta la cantidad que Medicare paga como pago total), es posible que se le facture el saldo hasta un 15% más que el cargo permitido de Medicare. además de su deducible y / o coseguro regular.
Facturación de saldo sorpresa
Recibir atención de un proveedor fuera de la red puede suceder inesperadamente, incluso cuando intenta permanecer dentro de la red. Esto puede suceder en situaciones de emergencia, cuando es posible que simplemente no tenga voz sobre dónde lo tratan o no tiene tiempo para llegar a un centro de la red, o cuando lo tratan proveedores fuera de la red que trabajan en instalaciones de red.
Por ejemplo, va a un hospital dentro de la red, pero el radiólogo que lee sus radiografías no está dentro de la red. La factura del hospital refleja la tarifa dentro de la red y no está sujeta a facturación de saldo, pero el radiólogo no tiene un contrato con su aseguradora, por lo que puede cobrarle lo que quiera y es libre de cobrar el saldo (sujeto a varias reglas estatales y federales, que se describen a continuación).
Surgen situaciones similares con:
- Anestesiólogos
- Patólogos (médicos de laboratorio)
- Neonatólogos (médicos de recién nacidos)
- Intensivistas (médicos que se especializan en pacientes de UCI)
- Hospitalistas (médicos que se especializan en pacientes hospitalizados)
- Radiólogos (médicos que interpretan radiografías y exploraciones)
- Médicos de urgencias
- Servicios de ambulancia para llevarlo al hospital, especialmente servicios de ambulancia aérea, donde la facturación del saldo es espantosamente común.
- Proveedores de equipos médicos duraderos (empresas que proporcionan las muletas, aparatos ortopédicos, sillas de ruedas, etc. que las personas necesitan después de un procedimiento médico)
También puede suceder para los servicios recibidos de un proveedor elegido por otra persona, como cuando le hacen una prueba de Papanicolaou o una biopsia en el consultorio de su médico, o la enfermera de atención domiciliaria le extrae sangre. Si su médico o enfermera envía la muestra a un laboratorio fuera de la red, ese laboratorio puede facturarle el saldo.
Estas situaciones de facturación de saldo "sorpresa" son particularmente exasperantes para los pacientes, quienes a menudo creen que mientras hayan seleccionado un centro médico dentro de la red, toda su atención estará cubierta por los términos dentro de la red de su plan de salud.
Para abordar esta situación, varios estados han promulgado reglas de protección al consumidor que limitan la facturación de saldo sorpresa. Es importante tener en cuenta que las reglas estatales generalmente solo se aplican a los planes de salud regulados por el estado. Los planes autoasegurados, que son los que utilizan la mayoría de los grandes empleadores, están regulados por la ley federal, conforme a ERISA, y no están sujetos a las leyes estatales (las reglas federales, que se describen a continuación, entran en vigencia en 2022 para abordar la facturación inesperada de saldos). en todo el país, en planes de salud regulados por el estado y por el gobierno federal).
Por ejemplo:
- Arizona promulgó el Proyecto de Ley del Senado 1441 en 2017. Se tardó en 2019 y permite a los pacientes que reciben una factura de saldo sorpresa (de un proveedor fuera de la red que prestó servicios en una instalación dentro de la red) de $ 1,000 o más buscar arbitraje. El proceso de arbitraje resuelve el problema entre el proveedor médico y la compañía de seguros, eximiendo así al paciente de la responsabilidad por la factura del saldo.
- Nueva York ha protegido a los pacientes de la facturación inesperada del saldo desde 2015.
- California promulgó AB72 en 2016; se aplica a los planes emitidos o renovados a partir del 1 de julio de 2017 y evita que los pacientes tengan que pagar cargos fuera de la red por la atención recibida en centros de la red.
- Florida promulgó HB221 en 2016. La legislación protege a los pacientes de la facturación inesperada del saldo en situaciones de emergencia y en situaciones en las que el paciente busca atención en un centro de la red y luego es tratado, sin otra opción, por un proveedor fuera de la red dentro de la red. instalaciones.
- Montana ha promulgado una serie de proyectos de ley para proteger a los pacientes de la facturación del saldo de los proveedores de ambulancia aérea.
- Tennessee promulgó la SB1869 en 2018. La legislación requiere que los centros médicos le informen a los pacientes, por escrito y antes del tratamiento, si alguno de los proveedores médicos del centro está fuera de la red con el seguro del paciente. Y las aseguradoras fuera de la red que trabajan en un centro que está dentro de la red con el seguro del paciente no pueden facturar el saldo al paciente a menos que también le hayan proporcionado una divulgación por escrito sobre la falta de cobertura de seguro dentro de la red para sus servicios.
- Colorado, Texas, Nevada y Washington aprobaron leyes en 2019 para proteger a los pacientes de facturas de saldo inesperadas (en algunos casos, fueron mejoras de las leyes existentes).
Durante varios años, los estados han estado trabajando para proteger a los consumidores de la facturación inesperada del saldo, pero como se señaló anteriormente, estas reglas estatales no protegen a las personas con planes de salud autoasegurados patrocinados por el empleador, que cubren a la mayoría de las personas que tienen planes de salud patrocinados por el empleador. cobertura.
Durante mucho tiempo ha existido un amplio apoyo bipartidista a la idea de que los pacientes no deberían tener que pagar cargos adicionales inesperados solo porque necesitaban atención de emergencia o por haber recibido atención de un proveedor fuera de su red sin darse cuenta, a pesar del hecho de que habían elegido intencionalmente a un proveedor interno. instalación médica de la red. Sin embargo, hubo desacuerdo en cuanto a cómo deberían manejarse estas situaciones: ¿debería la aseguradora tener que pagar más o el proveedor fuera de la red debería aceptar pagos más bajos? Este desacuerdo descarriló numerosos intentos de legislación federal para abordar la facturación inesperada de saldos.
Pero la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2021, que se promulgó en diciembre de 2020, incluye disposiciones amplias para proteger a los consumidores de la facturación inesperada del saldo a partir de 2022. La ley se aplica tanto a los planes autoasegurados como a los totalmente asegurados, incluidos los planes con derechos adquiridos, patrocinados por el empleador planes y planes de mercado individuales.
Protege a los consumidores de cargos inesperados de facturación de saldo en casi todas las situaciones de emergencia y situaciones en las que los proveedores fuera de la red ofrecen servicios en instalaciones dentro de la red, pero hay una excepción notable para los cargos de ambulancia terrestre. Esto sigue siendo motivo de preocupación, ya que las ambulancias terrestres se encuentran entre los proveedores médicos con más probabilidades de cobrar el saldo de los pacientes y menos probabilidades de estar dentro de la red, y los pacientes generalmente no tienen voz sobre qué proveedor de ambulancias acude a su rescate en una situación de emergencia. Pero, aparte de las ambulancias terrestres, los pacientes ya no estarán sujetos a facturas de saldo sorpresa a partir de 2022.
La facturación del saldo en otras situaciones (p. Ej., El paciente simplemente elige utilizar un proveedor fuera de la red) seguirá estando permitida.
La facturación del saldo no suele ocurrir con proveedores dentro de la red o proveedores que aceptan la asignación de Medicare. Eso es porque si le facturan el saldo, están violando los términos de su contrato con su aseguradora o Medicare. Podrían perder el contrato, enfrentar multas, sufrir sanciones severas e incluso enfrentar cargos criminales en algunos casos.
Una excepción a esto ocurre cuando utiliza un proveedor de la red, pero obtiene un servicio que no está cubierto por su seguro médico. Dado que una aseguradora no negocia tarifas por servicios que no cubre, usted no está protegido por ese descuento negociado por la aseguradora. El proveedor puede cobrar lo que desee y usted es responsable de la factura completa.
Si recibe una factura de saldo inesperada
Recibir una factura de saldo es una experiencia estresante, especialmente si no lo esperaba. Ya pagó su deducible y coseguro y luego recibe una factura adicional sustancial. ¿Qué debe hacer a continuación?
Primero, querrá intentar averiguar si la factura del saldo es legal o no. Si el proveedor médico está dentro de la red con su compañía de seguros, o usted tiene Medicare o Medicaid y su proveedor acepta esa cobertura, es posible que la factura del saldo haya sido un error (o, en casos raros, un fraude total).
Si cree que la factura del saldo fue un error, comuníquese con la oficina de facturación del proveedor médico y haga preguntas. Mantenga un registro de lo que le digan para que pueda apelar al departamento de seguros de su estado si es necesario.
Si el consultorio del proveedor médico aclara que la factura del saldo no fue un error y que realmente debe el dinero, considere la situación: ¿cometió un error y seleccionó un médico fuera de la red? ¿O fue a un centro dentro de la red y luego terminó inesperadamente recibiendo atención de un proveedor que no está en la red de su aseguradora?
Si fue a una instalación dentro de la red, pero terminó sin darse cuenta recibiendo atención de un proveedor fuera de la red que trabaja allí, comuníquese con el departamento de seguros de su estado para ver si existe alguna protección al consumidor en su estado para situaciones como esa ( como se señaló anteriormente, existirán protecciones federales a partir de 2022).
Su estado puede tener reglas que exijan que el centro y / o el proveedor le hayan notificado los posibles cargos fuera de la red antes de que reciba el tratamiento.
De lo contrario, es posible que no pueda evitar la factura del saldo, pero es posible que aún pueda reducirla. De manera similar, si optó por acudir a un proveedor fuera de la red, en realidad no hay forma de evitar el hecho de que tendrá que pagar la factura del saldo, pero es posible que pueda pagar menos de lo que paga. facturado.
Negociar con el consultorio médico
Si ha recibido una factura de saldo legítima, puede pedirle al consultorio médico que lo reduzca un poco. Es posible que estén dispuestos a aceptar un plan de pago y no enviar su factura a cobranza mientras usted continúe haciendo los pagos.
O pueden estar dispuestos a reducir su factura total si acepta pagar una cierta cantidad por adelantado. Sea respetuoso y cortés, pero explique que el proyecto de ley lo tomó por sorpresa y, si le está causando dificultades financieras importantes, explíquelo también.
El consultorio del médico preferiría recibir al menos una parte del monto facturado en lugar de tener que esperar mientras la factura se envía a cobranza, por lo que cuanto antes se comunique con ellos, mejor.
Negocie con su compañía de seguros
También puede negociar con su aseguradora. Si su aseguradora ya pagó la tarifa fuera de la red sobre el cargo razonable y habitual, tendrá dificultades para presentar una apelación formal ya que la aseguradoraen realidad no rechazó su reclamo. Pagó su reclamo, pero a la tarifa fuera de la red.
En su lugar, solicite una reconsideración. Quiere que su compañía de seguros reconsiderar la decisión de cubrir esto como atención fuera de la redy, en su lugar, cubrirlo como atención dentro de la red. Tendrá más suerte con este enfoque si tuvo una razón médica o logística convincente para elegir un proveedor fuera de la red.
Si siente que su compañía de seguros lo ha tratado injustamente, siga el proceso interno de resolución de quejas de su plan de salud.
Puede obtener información sobre el proceso de resolución de quejas de su aseguradora en su manual de beneficios o en su departamento de recursos humanos. Si esto no resuelve el problema, puede presentar una queja al departamento de seguros de su estado. Encuentre la información de contacto de su Departamento de Seguros haciendo clic en su estado en este mapa.
Si su plan de salud se autofinancia, lo que significa que su empleador es la entidad que realmente paga las facturas médicas aunque una compañía de seguros pueda administrar el plan, entonces su plan de salud no estará bajo la jurisdicción del departamento de seguros de su estado.
En cambio, los planes autofinanciados están regulados por la Administración de Servicios de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo. Obtenga más información en la página web de asistencia al consumidor de EBSA o llamando a un asesor de beneficios de EBSA al 1-866-444-3272.
Si sabe que se le facturará el saldo legalmente
Si sabe de antemano que utilizará un proveedor fuera de la red o un proveedor que no acepta la asignación de Medicare, tiene algunas opciones. Sin embargo, ninguno de ellos es fácil y todos requieren algo de negociación.
Solicite una estimación de los cargos del proveedor. A continuación, pregunte a su aseguradora cuál considera que es el cargo razonable y habitual por este servicio. Obtener una respuesta a esto puede ser difícil, pero sea persistente.
Una vez que tenga estimaciones de lo que cobrará su proveedor y lo que pagará su compañía de seguros, sabrá qué tan separados están los números y cuál es su riesgo financiero. Con esta información, puede reducir la brecha. Solo hay dos formas de hacer esto: lograr que su proveedor cobre menos o que su aseguradora pague más.
Pregúntele al proveedor si aceptará la tarifa habitual y razonable de su compañía de seguros como pago total. Si es así, obtenga el acuerdo por escrito, incluida una cláusula de facturación sin saldo.
Si su proveedor no acepta la tarifa habitual y razonable como pago completo, comience a trabajar con su aseguradora. Pídale a su aseguradora que aumente la cantidad que llaman razonable y habitual para este caso en particular.
Presente un argumento convincente señalando por qué su caso es más complicado, difícil o requiere más tiempo de tratar que el caso promedio en el que la aseguradora basa su cargo razonable y habitual.
Contrato de caso único
Otra opción es pedirle a su aseguradora que negocie un contrato de caso único. con su proveedor fuera de la red para este servicio específico.
Es más probable que se apruebe un contrato de caso único si el proveedor ofrece servicios especializados que no están disponibles a través de proveedores de la red disponibles localmente, o si el proveedor puede argumentar ante la aseguradora que los servicios que está brindando terminará siendo menos costoso a largo plazo para la compañía de seguros.
A veces, pueden acordar un contrato de caso único por el monto que su aseguradora generalmente paga a sus proveedores de la red. A veces, acuerdan un contrato de caso único a la tasa de descuento que su médico acepta de las compañías de seguros con las que ya está dentro de la red.
O, a veces, pueden acordar un contrato de caso único por un porcentaje de los cargos facturados por el proveedor. Cualquiera que sea el acuerdo, asegúrese de que incluya una cláusula de facturación sin saldo.
Pregunte por la tarifa de coseguro dentro de la red
Si todas estas opciones fallan, puede pedirle a su aseguradora que cubra esta atención fuera de la red utilizando su tasa de coseguro dentro de la red. Si bien esto no evitará la facturación del saldo, al menos su aseguradora pagará un porcentaje más alto de la factura, ya que su coseguro para la atención dentro de la red es más bajo que para la atención fuera de la red.
Si opta por esta opción, tenga un argumento convincente de por qué la aseguradora debería tratar esto como dentro de la red. Por ejemplo, no hay cirujanos locales dentro de la red con experiencia en su procedimiento quirúrgico particular, o las tasas de complicaciones de los cirujanos dentro de la red son significativamente más altas que las de su cirujano fuera de la red.
Prevención
Intente evitar la facturación del saldo permaneciendo dentro de la red y asegurándose de que su compañía de seguros cubra los servicios que está recibiendo y de que cumple con los requisitos de autorización previa. Si le van a hacer radiografías, resonancias magnéticas, tomografías computarizadas o tomografías por emisión de positrones, asegúrese de que tanto la instalación de imágenesy el radiólogo quienes leerán su escaneo están en la red.
Si planea someterse a una cirugía, pregunte si los anestesiólogos pertenecen a la red. Si va a someterse a una cirugía de rodilla, pregunte si el proveedor que le proporciona las muletas y la rodillera está en su red de seguros. Cuantas más preguntas haga, menos probabilidades tendrá de que le sorprendan facturas inesperadas una vez finalizada su atención médica.
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