Si se encuentra en los Estados Unidos y compra su propio plan de salud o se inscribe en una cobertura de salud para grupos pequeños, debe comprender el sistema de niveles de metal. Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, todos los planes de salud individuales y de grupos pequeños con fechas de vigencia de 2014 o posteriores deben encajar en una de cuatro categorías: bronce, plata, oro o platino (hay una excepción para los planes catastróficos vendidos en el mercado individual) .
El nivel de metal le indica el valor actuarial del plan de salud. Es una forma sencilla de comparar el valor de un plan de salud con otro, de modo que pueda saber qué plan le ofrece más beneficios por su inversión. Todos los planes de salud en el mismo nivel de metal tienen aproximadamente el mismo valor actuarial, aunque pueden variar en algunos puntos porcentuales.
Hero Images / Getty Images¿Qué significa el valor actuarial?
El valor actuarial de un plan le indica qué porcentaje de los costos de atención médica se espera que el plan de seguro médico pague por sus beneficiarios. Se espera que un plan con un valor actuarial del 60% pague aproximadamente el 60% de los costos de atención médica de sus beneficiarios. Los beneficiarios del plan pagarán el 40% restante de sus costos de atención médica en forma de deducibles, coseguro y copagos.
El valor actuarial se calcula para el plan de salud en su conjunto (basado en una "población estándar" proyectada), no para miembros individuales. Entonces, en promedio entre todos los suscriptores de un plan de salud, el valor actuarial describe el porcentaje de gastos de atención médica que pagará el plan. Sin embargo, el porcentaje detuLos gastos de atención médica que paga el plan variarán según cómo utilice su seguro médico.
Ejemplos de
Por ejemplo, supongamos que su plan de salud tiene un valor actuarial del 80%, lo que significa que es un plan de oro. Si solo usa su seguro médico una vez durante todo el año, tal vez para visitar una clínica de atención de urgencia por un caso de gripe, es posible que incluso descubra que su plan de salud no paga nada en absoluto para cubrir sus gastos de atención médica ese año. Si su plan de salud cuenta las visitas de atención de urgencia para su deducible, terminaría pagando la factura de atención de urgencia usted mismo, y el monto que pagó se acreditará a su deducible (si su plan tiene copagos para las visitas de atención de urgencia, pagaría el copago y el plan de salud pagaría el resto, pero los análisis de laboratorio podrían terminar contabilizándose para su deducible). En este caso, su plan de salud ciertamente no pagó el 80% de sus gastos de atención médica. Pagó el 100% de sus propios gastos de atención médica.
Sin embargo, en toda la membresía del plan, los casos individuales como el ejemplo anterior se equilibrarían con los casos en los que el plan de salud pagó la gran mayoría de las facturas totales de un miembro. Por ejemplo, una persona a la que se le diagnostica cáncer y termina con $ 400,000 en facturas médicas durante el año solo pagará como máximo $ 8,150 por atención dentro de la red en 2020 (ese es el límite superior de los costos de bolsillo para todos los planes con derechos adquiridos y sin derechos de abuela en 2020) El plan de seguro médico pagará el resto, que ascenderá al menos al 98% de la factura.
Y algunos miembros que no se enferman durante el año se beneficiarán del hecho de que los planes que cumplen con la ley ACA pagan el 100% de la factura por servicios de atención preventiva como exámenes físicos anuales y control de la natalidad. Esa gente no pagócualquier cosapara sus propios gastos de atención médica ese año.
Cuando los gastos de todos los suscriptores del plan se suman al final del año, un plan con un valor actuarial del 80% habrá pagado aproximadamente el 80% de los gastos de atención médica de todos sus beneficiarios juntos.
Los cálculos del valor actuarial no incluyen las primas del seguro médico o las cosas que el plan de salud no cubre. Por ejemplo, si su seguro médico no cubre la cirugía para bajar de peso, el costo de la cirugía para bajar de peso no se incluiría al calcular el valor del plan de salud.
¿Cómo se relacionan los niveles metálicos con el valor actuarial?
- Los planes de salud de nivel Bronce tienen un valor actuarial de aproximadamente el 60%
- Los planes de salud del nivel plateado tienen un valor actuarial de aproximadamente el 70% (para las personas que califican para las reducciones de costos compartidos y que seleccionan un plan del nivel plateado, el valor actuarial del plan plateado terminará siendo superior al 70%).
- Los planes de salud de nivel Gold tienen un valor actuarial de aproximadamente el 80%
- Los planes de salud de nivel platino tienen un valor actuarial de aproximadamente el 90%
Al utilizar el sistema de nivel de metal, las personas que no entienden exactamente cómo funciona el valor actuarial aún entienden intuitivamente que un plan de nivel de oro proporciona más beneficios que un plan de nivel de bronce (pero como se describe a continuación, las personas con ingresos modestos que seleccionan un plan de nivel de oro) El plan plata podría terminar obteniendo beneficios de nivel oro o platino, como resultado de un subsidio de la ACA que reduce los costos de bolsillo y aumenta el valor actuarial).
¿Debería elegir bronce, plata, oro o platino?
Base su elección de nivel de metal en un equilibrio de cuánto está dispuesto a pagar en primas con cuánta cobertura necesita. Los planes de mayor valor tienen primas más altas, pero pagan un porcentaje más alto de sus gastos de atención médica que los planes de menor costo y menor valor (pero el seguro médico nunca es simple: en algunos casos, los planes plata ahora son más caros que los planes oro, debido a la forma en que las aseguradoras han manejado el hecho de que el gobierno federal ya no les reembolsa el costo de las reducciones de costos compartidos).
Cada uno de los artículos a continuación incluye secciones sobre quién debe considerar y quién debe evitar ese nivel de metal en particular. Si elige un plan de salud, una vez que haya determinado el nivel de metal del plan, asegúrese de no estar en la lista de personas que deberían evitar ese nivel.
- Plan Bronce
- Plan Plata
- Plan Oro
- Plan Platinum (tenga en cuenta que muchas áreas no tienen planes platinum disponibles para las personas que compran su propio seguro médico en el mercado individual)
Su elegibilidad para los subsidios gubernamentales puede influir en su elección de niveles de metal. Si es elegible para un subsidio de costo compartido del gobierno (también conocido como reducción de costo compartido o CSR) para ayudarlo a pagar sus deducibles, copagos y coseguro, no obtendrá el subsidio si no compra un Plan de salud de nivel plateado que utiliza el intercambio de seguros de salud de su estado.
Si es elegible para un subsidio de costo compartido y compra un plan plateado, podría terminar obteniendo la cobertura equivalente a un plan oro o platino, por el precio de un plan plateado. Por lo tanto, es importante prestar atención a los detalles de cada plan que está disponible, en lugar de simplemente asumir que un nivel de metal será una mejor opción que los demás.
Y en otro giro contrario a la intuición, las primas de los planes Gold en algunas áreas, para algunos afiliados, son en realidad más bajas que las primas de los planes Silver. Esto se debe a que la Administración Trump dejó de reembolsar a las compañías de seguros el costo de CSR a fines de 2017, y las aseguradoras en la mayoría de los estados han agregado el costo de CSR a las primas de los planes Silver. Eso da como resultado subsidios de primas mucho más grandes en algunas áreas y precios a nivel de metal que no siguen los patrones esperados (es decir, niveles de metal más altos son más caros). Si obtiene un subsidio premium, es posible que descubra que un plan dorado es menos costoso que un plan plateado, y es posible que descubra que un plan bronce es muy económico o incluso gratuito.
¿Por qué no elegir el más barato?
Aunque todos los planes de un nivel determinado tendrán el mismo valor actuarial, diferirán de otras formas. Tenga en cuenta esas diferencias al elegir un plan; elija un plan que funcione bien para su situación.
Por ejemplo, un plan Gold podría tener un deducible de $ 1,500 y un coseguro del 15%. Otro plan oro podría tener un deducible bajo junto con un coseguro y copagos de medicamentos recetados más altos. Si no puede pagar el deducible más alto antes de que su seguro médico entre en funcionamiento, puede elegir el plan con el deducible más bajo incluso si tiene primas ligeramente más altas. Usted sabe que el valor actuarial de todos los planes de oro es aproximadamente el mismo, por lo que su elección se basa en un análisis más detallado de cómo es probable que utilice el plan durante el año.
Otro punto de comparación es la red del plan de salud. ¿Está su médico dentro de la red con todos los planes de salud que está comparando? ¿Es la red de proveedores de cada plan lo suficientemente grande como para brindarle una buena selección de proveedores si decide que no le gusta un médico u hospital en particular y desea cambiarse a otro?
Los formularios de medicamentos recetados (listas de medicamentos cubiertos) también variarán de una aseguradora a otra. Por lo tanto, es posible que esté considerando tres planes plateados diferentes, pero solo uno de ellos cubre un medicamento en particular que está tomando.
¿Un plan le ofrece más libertad de elección que otro? Las HMO generalmente no pagarán por la atención que recibe fuera de la red. Sin embargo, los PPO pagarán la atención fuera de la red, pero a una tarifa más baja que si hubiera permanecido dentro de la red. Los PPO no están disponibles en todas las áreas, pero cuando están disponibles, tienden a estar entre las opciones más caras. ¿Está dispuesto a pagar primas más altas por un plan que le permite recibir atención fuera de la red si lo desea? ¿O preferiría renunciar a esa libertad de elección, pero pagar primas más bajas?
¿Los puntajes de calidad de un plan son mucho mejores que los de un plan de la competencia? ¿Las primas de un plan son significativamente más bajas que las de los planes de la competencia con puntajes de calidad similares?
Si planea usar mucho su seguro médico, compare los gastos máximos de bolsillo de los planes. Si un plan tiene un desembolso máximo significativamente más bajo que los otros planes del mismo nivel, puede ahorrar dinero eligiendo el plan con el desembolso máximo más bajo.
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