Errores comunes con los marcapasos externos

Una de las mayores rarezas en el tratamiento de emergencia de la bradicardia sintomática es la propensión a omitir la administración de atropina y pasar directamente a la estimulación externa. Es una opción común entre los paramédicos. La idea es que la atropina provoca un aumento de la demanda de oxígeno que ejerce una presión indebida sobre el músculo cardíaco y podría provocar un infarto de miocardio. En cambio, se piensa, use estimulación transcutánea para aumentar la frecuencia cardíaca sin los efectos nocivos de la atropina.

Sin entrar en el debate sobre si esa es la opción adecuada o no, es importante reconocer las trampas de usar estimulación transcutánea externa. Está lejos de ser una panacea. Es un procedimiento de alta agudeza y baja frecuencia que genera más confusión de la que corresponde a la emergencia. Para marcar correctamente a un paciente con bradicardia sintomática, uno debe asegurarse de que comprenda completamente la mecánica y el uso clínico de un marcapasos transcutáneo externo.

Historia del marcapasos

En primer lugar, los marcapasos han existido desde que existe el corazón humano. Viene con sus propios marcapasos naturales; de hecho, cada célula del músculo cardíaco puede cumplir esta función si es necesario, pero el uso de la electricidad para desencadenar una contracción cardíaca ha existido desde finales del siglo XVIII, aunque en las ranas.

Los marcapasos terapéuticos llegaron a la escena clínica a mediados de la década de 1900 y desde entonces se han vuelto más pequeños e inteligentes. Hay marcapasos implantables que se utilizan para pacientes con arritmias cardíacas crónicas. El uso de marcapasos externos transcutáneos que utilizan electrodos incrustados en parches adhesivos se ha utilizado dentro y fuera del hospital desde 1985.

La máquina

Existen varias marcas y modelos de marcapasos externos transcutáneos, pero todos siguen el mismo diseño básico. Un monitor cardíaco capaz de realizar al menos un electrocardiograma (ECG) básico, continuo y de una sola vista se combina con un marcapasos que viene con dos electrodos. Los electrodos suelen estar incrustados en almohadillas adhesivas pregelificadas de un solo uso. En la mayoría de los modelos modernos, la parte del marcapasos y los electrodos funcionan también como desfibriladores.

La mayoría de estos también vienen con una impresora para registrar el ritmo de ECG del paciente y cualquier intento de estimularlo o desfibrilarlo. Muchos dispositivos son capaces de monitorizar otros signos vitales, como la presión arterial no invasiva (NIBP), la oximetría de pulso, la capnografía al final de la espiración, etc. Hay algunos trucos que podemos hacer utilizando estos otros signos vitales para ayudar a identificar la estimulación adecuada.

Los marcapasos transcutáneos tienen dos variables que el cuidador tiene que controlar: la fuerza del impulso eléctrico y la frecuencia de los impulsos por minuto. La tarifa se explica por sí misma. Este es un tratamiento para la bradicardia sintomática, por lo que el ajuste de la frecuencia debe ser más rápido que la arritmia del paciente. Por lo general, disparamos a un número de alrededor de 80 por minuto. Esto varía según la ubicación, así que asegúrese de consultar con su director médico para obtener orientación sobre la frecuencia de estimulación adecuada.

La fuerza del impulso eléctrico se mide en miliamperios (miliamperiospara los que lo saben). Se necesita una cantidad mínima de energía para atravesar el umbral de un paciente y desencadenar una contracción. Ese umbral es diferente para cada paciente y el error más común al usar un marcapasos transcutáneo es no aumentar la energía lo suficiente. Para complicar aún más las cosas, existen diferentes umbrales para las vías de conducción del corazón y el músculo cardíaco real, lo que significa que es posible que el ECGMiracomo si el marcapasos estuviera funcionando, pero el músculo cardíaco en realidad no responde.

Colocación del dispositivo

Cada modelo es diferente y es muy importante que cada cuidador dedique tiempo a familiarizarse con el dispositivo que utilizará en el campo. Dicho esto, los procedimientos son muy similares en varias marcas.

Las almohadillas de marcapasos deben colocarse junto con los electrodos de monitorización. Cuando los marcapasos transcutáneos y los desfibriladores eran dispositivos separados, las almohadillas del marcapasos tenían que colocarse fuera del camino de las palas del desfibrilador en caso de paro cardíaco, una preocupación legítima cuando se juega con el sistema de conducción cardíaca de un paciente. Ahora que la mayoría de los marcapasos transcutáneos funcionan como desfibriladores, los parches suelen colocarse de la misma manera para ambos usos. Nuevamente, siga las instrucciones del fabricante.

El pacientedeberestar conectado al monitor cardíaco. Esto es importante. Para aquellos que están familiarizados con la forma en que funcionan la mayoría de los desfibriladores cardíacos manuales, es un error común asumir que los electrodos de marcapasos (almohadillas de marcapasos) también podrán monitorear el ritmo cardíaco del paciente. Así es como funcionan los desfibriladores, pero los desfibriladores administran una sola descarga y luego vuelven a monitorear el ritmo. Un marcapasos transcutáneo envía impulsos continuamente y realmente no tiene la oportunidad de monitorear nada a través de las almohadillas del marcapasos.

Asegúrese de que el monitor de ECG esté configurado para leer una derivación a través de los electrodos de monitorización y no a través de las almohadillas del marcapasos. Debido a que una combinación de desfibrilador / marcapasos usa los mismos parches para ambas terapias eléctricas, es muy fácil configurarlo incorrectamente. Si está configurado para leer a través de los parches, muchos dispositivos simplemente no funcionarán cuando se pruebe la estimulación.

Estimular a un paciente

Una vez que el dispositivo se haya aplicado y activado correctamente, busque picos de marcapasos en el trazado del ECG. Una vez que tenemos eso, es hora de marcar el ritmo del paciente:

1. Establezca la velocidad a los latidos por minuto deseados. La mayoría de los dispositivos tienen una tasa predeterminada entre 70 y 80, pero el cuidador puede ajustar la tasa.
2. Aumente el nivel de energía hasta que los impulsos desencadenen un complejo QRS, que se conoce comocapturar. El monitor de ECG mostrará un pico sólido para cada impulso y cuando se sigue cada picoinmediatamentemediante un complejo QRS, se logra la captura (ver la imagen de arriba).
3. Sienta un pulso radial. Debe haber unradialpulso para cada complejo QRS, o esto no está ayudando. Si el paciente no está perfundiendo el pulso radial, la presión arterial aún es demasiado baja para ser sostenible.
4. Aumente la energía 10 miliamperios después del punto de captura. Esto reduce la probabilidad de perder captura en el futuro.

Una vez que el marcapasos esté funcionando y la condición del paciente mejore, considere la posibilidad de sedación. Esta cosa duele como loca. Habrá mucha contracción del músculo esquelético de la pared torácica con cada impulso. El paciente puede tolerarlo durante unos minutos, pero no por mucho tiempo. Si esto se aplica en el campo, el paciente aún debe ser transportado al hospital antes de que algo más invasivo (y menos doloroso) pueda reemplazar el marcapasos transcutáneo.

Errores de la estimulación transcutánea

Tres palabras: ¡captura! ¡Capturar! ¡Capturar! El error más común que he presenciado en la aplicación de marcapasos transcutáneo fuera del hospital es la falla en la captura. La principal razón es leer mal el ECG y creer que se ha producido una captura.

Cuando los picos del marcapasos parecen estar golpeando justo antes de los complejos QRS, puede parecer que el dispositivo está ayudando (vea la imagen de arriba). Hay algunos indicadores para ayudar a evitar este error:

• Compare el ritmo pre-marcado con lo que el cuidador cree que es el ritmo "marcado". La captura verdadera mostrará una formación diferente del complejo QRS porque el punto focal del impulso proviene de un lugar diferente (un parche gigante en el pecho que es tan grande como el corazón en lugar de una ubicación precisa a lo largo de la vía de conducción cardíaca). Si la formación del QRS no ha cambiado, la captura es muy poco probable.
• Si los picos del marcapasos superan en número a los complejos QRS, aún no hemos logrado la captura. En la imagen de arriba, hay tres picos, pero solo dos complejos QRS en la parte de la tira sin captura.
• Si los picos del marcapasos se encuentran a distancias variables de los complejos QRS, no hay captura.
• Si la energía es inferior a 40 miliamperios para un paciente adulto, es muy poco probable que se produzca la captura. La mayoría de los pacientes tienen un umbral por encima de este nivel. Súbelo un poco. La mayoría de los dispositivos aumentan la energía en incrementos de cinco o diez miliamperios.

Un QRS para cada pico; eureka! ¡Tenemos captura!

No tan rápido ... ¿tenemos pulso con eso? La captura eléctrica se identifica en el ECG, perofísicola captura se evalúa a través de los signos vitales. El segundo error más común que veo es no confirmar la captura física. Busque estos signos:

• Un pulso radial para cada QRS es el mejor indicador. Esto le dice al médico que cada contracción cardíaca está logrando una presión arterial sistólica de al menos 80-90 mmHg.
• Un truco para pacientes difíciles es observar la forma de onda de la oximetría de pulso. Si la forma de onda coincide con la frecuencia QRS, quedebersea ​​la tarifa establecida en el dispositivo, o noDe Verdadtienen captura, entonces sabemos que el corazón se está contrayendo con cada QRS. Tome la presión arterial para ver si la presión es sostenible. Si es bajo, un bolo de líquido podría ayudar a corregir el problema. Asegúrese de consultar la dirección médica.

Evite utilizar el pulso carotídeo como indicador de captura física. Las contracciones del músculo esquelético que vienen con la estimulación transcutánea hacen que sea muy difícil identificar los pulsos carotideos. Están ahí, pero tal vez no tan rápido como el marcapasos, que es la única razón para comprobar el pulso en primer lugar.

Por último, trata el dolor. Hay al menos un ejemplo de un paciente que sufre quemaduras por las almohadillas de marcapasos y los pacientes casi universalmente se quejan de dolor por estimulación del músculo esquelético con marcapasos transcutánea.