¿Las compañías de seguros médicos obtienen ganancias irrazonables?

Una de las críticas más comunes a las compañías privadas de seguros de salud es que se benefician a costa de los enfermos. Pero echemos un vistazo más de cerca a los datos y veamos a dónde nos llevan. ¿Realmente las compañías privadas de seguros médicos obtienen ganancias irrazonables?

¿Qué tan común es el seguro médico privado?

Antes de abordar la cuestión de las ganancias, es importante analizar qué tan común es realmente tener un seguro médico privado en los Estados Unidos. En otras palabras, cuántas personas podrían verse afectadas por esta pregunta.

Según los datos de la Kaiser Family Foundation, aproximadamente un tercio de los estadounidenses tenían seguro médico público en 2018 (principalmente Medicare y Medicaid). Otro 9% no tenía seguro, pero el resto tenía seguro médico privado que compraba por su cuenta en el mercado individual (6%) o cobertura proporcionada por un empleador (49%).

Por lo tanto, casi la mitad de los estadounidenses tienen cobertura proporcionada por un empleador, aunque el 61% de ellos tiene cobertura que es parcial o totalmente autofinanciada por el empleador (eso significa que el empleador usa su propio dinero para cubrir los costos médicos de los empleados, en lugar de comprar cobertura de una compañía de seguros médicos).

En la mayoría de los casos de seguros autofinanciados, el empleador contrata a una compañía de seguros comercial para administrar los beneficios, por lo que los afiliados pueden tener tarjetas de identificación del plan que digan Humana o Anthem, por ejemplo, pero es el dinero del empleador el que se utiliza para pagar las reclamaciones. , a diferencia del dinero de la compañía de seguros.

Pero muchos beneficiarios de Medicare y Medicaid también tienen cobertura que se brinda a través de una compañía de seguros de salud privada, a pesar de que están inscritos en planes de atención médica financiados con fondos públicos. A partir de 2020, aproximadamente el 40% de los beneficiarios de Medicare están inscritos en planes Medicare Advantage (y un puñado de planes Medicare Cost) administrados por compañías de seguros de salud privadas.

La inscripción en planes privados de Medicare Advantage ha crecido de manera constante desde principios de la década de 2000, a un ritmo que supera con creces el crecimiento general de la inscripción total de Medicare.

Incluso entre los beneficiarios de Original Medicare, millones están inscritos en planes Medigap y / o planes de la Parte D de Medicare, ambos proporcionados por compañías de seguros privadas. Y 39 estados tienen contratos de atención administrada de Medicaid con compañías de seguros privadas para cubrir a algunos o todos sus afiliados a Medicaid.

Cuando juntamos todo eso, está claro que un número significativo de estadounidenses tiene cobertura médica proporcionada o administrada por una compañía de seguros de salud privada. Y las compañías privadas de seguros de salud tienden a tener una mala reputación en lo que respecta a los costos de la atención médica.

¿Son irrazonables las ganancias de las aseguradoras?

Cuando hablamos de las ganancias de las aseguradoras de salud, es común ver que las personas combinan los ingresos con las ganancias, lo que aumenta la confusión sobre este tema.

Por supuesto, las principales compañías de seguros de salud tienen ingresos importantes, dado que están cobrando primas de tantos asegurados. Pero independientemente de cuánto recauden las compañías de ingresos en primas, se les exige que gasten la mayor parte en reclamos médicos y mejoras en la calidad de la atención médica.

Una crítica común es que las compañías de seguros de salud pagan demasiado a sus directores ejecutivos, pero eso refleja más el hecho de que el crecimiento salarial de los directores ejecutivos, en casi todas las industrias, ha superado con creces el crecimiento salarial general durante las últimas décadas.

No hay compañías de seguros de salud representadas entre las 40 empresas con los directores ejecutivos mejor pagados, aunque hay varias empresas farmacéuticas y de biotecnología.

Si bien un salario de CEO de siete u ocho cifras parece absurdo para el trabajador promedio, ciertamente está en línea con la norma corporativa. Y los directores ejecutivos de las compañías de seguros de salud no se encuentran entre los directores ejecutivos mejor pagados de las grandes empresas.

El hecho es que los salarios son parte de los costos administrativos que las compañías de seguros de salud deben limitar según las reglas del índice de pérdidas médicas (MLR, por sus siglas en inglés) de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Y también lo son las ganancias.

Las aseguradoras que venden cobertura de salud individual y para grupos pequeños deben gastar al menos el 80% de las primas en reclamos médicos y mejoras de calidad para los miembros. No se puede gastar más del 20% de los ingresos por primas en los costos administrativos totales, incluidos los beneficios y los salarios. Para las aseguradoras que venden coberturas para grupos grandes, el umbral mínimo de MLR es del 85%.

Las aseguradoras que no cumplen con estas pautas (es decir, gastan más del porcentaje permitido en costos administrativos, por cualquier motivo) deben enviar reembolsos a las personas y grupos de empleadores que tenían cobertura bajo esas pólizas. De 2012 a 2019, bajo la implementación de la regla MLR, las aseguradoras reembolsaron $ 5.3 mil millones a los consumidores.

Las reglas del índice de pérdidas médicas de la ACA también se aplican a los planes Medicare Advantage y los planes Medicare Parte D, que deben gastar el 85% de los ingresos en reclamos médicos y mejoras de calidad (es decir, lo mismo que los planes de seguro médico para grupos grandes). Las aseguradoras que constantemente no cumplen con este requisito no pueden inscribir nuevos miembros.

¿Cuánto se benefician las aseguradoras de salud?

Si miramos los márgenes de beneficio promedio por industria, las compañías de seguros de salud están en un solo dígito.Las aseguradoras de salud lucharon con la falta de ganancias en los primeros años de implementación de la ACA, pero volvieron a ser rentables en 2018 y han continuado generando ganancias desde entonces.

Sin embargo, en perspectiva, las industrias de banca, capital privado y arrendamiento comercial tienen márgenes de ganancia diez veces más altos que la industria de seguros de salud.

En lo que respecta a la atención de la salud, ciertamente hay algunos sectores muy rentables, incluidos los laboratorios médicos y de diagnóstico, las empresas de biotecnología y la industria farmacéutica, que genera la mayoría de las ganancias en el sector de la atención de la salud.

Pero el seguro médico no tiene el tipo de rentabilidad que esos segmentos de la industria pueden generar, en parte porque el seguro médico está mucho más regulado.

Como se describió anteriormente, la ACA limita efectivamente las ganancias que las aseguradoras pueden generar, al limitar los costos administrativos totales (incluidas las ganancias) como un porcentaje de los ingresos. Pero no existe un requisito similar para los hospitales, los fabricantes de dispositivos o los fabricantes de medicamentos.

¿Beneficios razonables o irrazonables?

Los costos de la atención médica son el factor determinante de las primas de los seguros médicos. Es cierto que las compañías privadas de seguros de salud pagan a sus directores ejecutivos salarios competitivos y deben seguir siendo rentables para mantenerse en el negocio. Pero sus ganancias son modestas en comparación con muchas otras industrias, incluso dentro del sector de la salud.

Ciertamente, existe un argumento válido a favor de eliminar por completo el afán de lucro de la atención médica, lo que está impulsando el aumento del apoyo al pagador único en los EE. UU.

Los defensores de un sistema de pagador único generalmente sostienen que la atención de la salud es inherentemente diferente de otras industrias y no debe estar impulsada por las ganancias. Por otro lado, los partidarios de un sistema de atención de la salud basado en las ganancias creen que las ganancias son esenciales para fomentar la innovación y las mejoras de la calidad.

Actualmente, las aseguradoras de salud son el único segmento de la industria del cuidado de la salud en el que las ganancias se reducen directamente, a través de las reglas MLR de la ACA. En el resto de la industria (es decir, hospitales, fabricantes de dispositivos, productos farmacéuticos, etc.), se adopta un enfoque de mercado más libre.

Ciertamente, existe un argumento para eliminar o reducir aún más las ganancias generadas en la industria de los seguros de salud, pero existe un argumento similar para reducir o eliminar las ganancias en la atención médica en general.