¿Qué cuenta para el deducible de su seguro médico?

El deducible de su seguro médico y sus primas mensuales son probablemente sus dos mayores gastos de atención médica. Aunque su deducible cuenta para la mayor parte de su presupuesto de gastos de atención médica, no es fácil comprender qué cuenta para el deducible de su seguro médico y qué no.

El diseño de cada plan de salud determina lo que cuenta para el deducible del seguro de salud, y los diseños de los planes de salud pueden ser notoriamente complicados. Los planes de salud vendidos por la misma aseguradora de salud se diferenciarán entre sí en lo que cuenta para el deducible. Incluso el mismo plan puede cambiar de un año a otro.

Debe leer la letra pequeña y ser inteligente para comprender qué, exactamente, se espera que pague y cuándo, exactamente, tendrá que pagarlo.

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Qué cuenta para el deducible

El dinero se acredita a su deducible dependiendo de cómo esté estructurado el costo compartido de su plan de salud. Hay muchas formas de estructurar el costo compartido, pero la mayoría se divide en dos categorías principales de diseño.

Usted paga primero, el seguro paga después Planes

Es posible que su seguro médico no pague ni un centavo por nada que no sea atención preventiva hasta que haya alcanzado su deducible anual. Antes de que se alcance el deducible, usted paga el 100% de sus facturas médicas.

Una vez que se ha alcanzado el deducible, solo paga copagos (copagos) y coseguro hasta que alcance el desembolso máximo de su plan; su seguro médico pagará el resto de la cuenta.

En estos planes, por lo general, cualquier dinero que gaste en atención médica necesaria cuenta para el deducible de su seguro de salud siempre que sea un beneficio cubierto de su plan de salud y haya seguido las reglas de su plan de salud con respecto a las referencias, la autorización previa y el uso de un proveedor si es necesario.

Aunque esté pagando el 100% de sus facturas hasta alcanzar el deducible, eso no significa que esté pagando el 100% de lo que el hospital y los médicoscuentapor sus servicios.

Siempre que utilice proveedores médicos que formen parte de la red de su plan de seguro, solo tendrá que pagar la cantidad que su aseguradora haya negociado con los proveedores como parte de su acuerdo de red.

Aunque su médico puede facturar $ 200 por una visita al consultorio, si su aseguradora tiene un acuerdo de red con su médico que exige que las visitas al consultorio sean de $ 120, usted solo tendrá que pagar $ 120 y contará como el pago del 100% de los cargos ( el médico tendrá que cancelar los otros $ 80 como parte de su acuerdo de red con su plan de seguro).

El deducible no se aplica a algunos planes de servicios

En este tipo de plan, su seguro médico paga parte de la cuenta de algunos servicios no preventivos incluso antes de que haya alcanzado su deducible. Los servicios que están exentos del deducible suelen ser servicios que requieren copagos.

Ya sea que se haya alcanzado o no el deducible, usted paga solo el copago. Su seguro médico paga el resto del costo del servicio.

Para los servicios que requieren coseguro en lugar de un copago, usted paga el costo total del servicio hasta que se alcance su deducible (y nuevamente, "costo total" significa la cantidad que su aseguradora ha negociado con su proveedor médico, no la cantidad que facturas del proveedor).

Una vez alcanzado el deducible, solo paga el monto del coseguro; su plan de salud paga el resto.

En estos planes, el dinero que gasta en servicios para los que se ha renunciado al deducible generalmente no se acredita a su deducible. Por ejemplo, si tiene un copago de $ 35 para ver a un especialista, haya alcanzado o no el deducible, ese copago de $ 35 probablemente no se contabilizará para su deducible.

Sin embargo, esto varía de un plan de salud a otro; por lo tanto, lea su Resumen de beneficios y cobertura detenidamente y llame a su plan de salud si no está seguro.

Recuerde, gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, ciertos cuidados preventivos están cubiertos al 100% por todos los planes de salud no protegidos por derechos adquiridos. No tiene que pagar ningún deducible, copago o coseguro por los servicios de atención médica preventiva cubiertos que reciba de un proveedor de la red.

Una vez que alcanza su máximo de desembolso personal para el año (incluidos su deducible, coseguro y copagos), su aseguradora paga el 100% de sus gastos restantes médicamente necesarios dentro de la red, suponiendo que continúe siguiendo las reglas de los planes de salud. con respecto a autorizaciones previas y referencias.

Qué no cuenta para el deducible

Hay varios gastos de atención médica que generalmente no cuentan para el deducible.

Beneficio no cubierto

Sus gastos de bolsillo por servicios de atención médica que no son un beneficio cubierto de su seguro médico no se acreditarán al deducible de su seguro médico.

Por ejemplo, si su seguro médico no cubre los tratamientos cosméticos para las arrugas faciales, el dinero que pague de su propio bolsillo por estos tratamientos no contará para el deducible de su seguro médico.

Atención fuera de la red

El dinero que pagó a un proveedor fuera de la red generalmente no se acredita hacia el deducible en un plan de salud que no cubre la atención fuera de la red. Hay excepciones a esta regla, como atención de emergencia o situaciones en las que no hay un proveedor dentro de la red capaz de brindar el servicio necesario.

Las reglas federales requieren que las aseguradoras cuenten el costo de la atención de emergencia fuera de la red para los requisitos de costos compartidos dentro de la red del paciente (deducible y desembolso máximo) y prohíben que la aseguradora imponga costos compartidos más altos para estos servicios. .

Pero los proveedores médicos de emergencia fuera de la red pueden facturar el saldo al paciente en estos escenarios, a menos que la ley estatal lo prohíba. nivel estatal, y representan la mayor parte de la cobertura patrocinada por el empleador).

Los planes de salud que permiten la atención fuera de la red, generalmente los planes PPO y POS, pueden diferir en la forma en que abonan el dinero que pagó por la atención fuera de la red. Es posible que tenga dos deducibles de seguro médico separados, uno para la atención dentro de la red y otro más grande para la atención fuera de la red.

En este caso, el dinero pagado por la atención fuera de la red se acredita hacia el deducible fuera de la red, pero no cuenta para el deducible dentro de la red a menos que se trate de una situación de emergencia.

Una advertencia: si su proveedor fuera de la red cobra más de la cantidad habitual por el servicio que recibió, su plan de salud puede limitar la cantidad que acredita a su deducible fuera de la red a la cantidad habitual.

Esto se hace a pesar de que el proveedor fuera de la red puede facturarle el resto de sus cargos (dado que no tienen un acuerdo de red con su aseguradora, no están obligados a cancelar ninguna parte de la factura).

Copagos

Los copagos generalmente no cuentan para el deducible. Si su plan de salud tiene un copago de $ 20 por una visita al consultorio de atención primaria, lo más probable es que los $ 20 que pague no cuenten para su deducible.

Sin embargo, contará para el desembolso máximo en casi todos los planes (algunos planes con derechos adquiridos y con derechos adquiridos pueden tener reglas diferentes en cuanto a cómo funcionan sus límites máximos de desembolso personal).

Primas

Las primas mensuales no cuentan para su deducible. De hecho, las primas no se abonan para ningún tipo de costo compartido. Las primas son el costo de comprar el seguro.

Son el precio que paga a la aseguradora por asumir parte del riesgo financiero de sus posibles gastos de atención médica. Tiene que pagar la prima cada mes, independientemente de si necesita servicios de salud ese mes o no.