¿Qué es la suscripción médica?

La suscripción médica se refiere al proceso mediante el cual una aseguradora de vida o de salud utiliza el historial médico de un solicitante para decidir si puede ofrecerle una póliza y si la póliza incluirá exclusiones por afecciones preexistentes y / o una prima más alta que la tarifa estándar.

Cuando las aseguradoras pueden considerar condiciones preexistentes, la suscripción médica es el proceso que utilizan para encontrar condiciones preexistentes y tenerlas en cuenta en la elegibilidad, los precios y la cobertura.

Se han implementado varias regulaciones estatales y federales a lo largo de los años para limitar la suscripción médica de los principales seguros médicos, aunque el seguro de vida y el seguro de discapacidad que las personas compran por su cuenta (en lugar de obtenerlos de su empleador) todavía suelen estar suscritos médicamente a menos que es por una cobertura muy pequeña.

Cuando analizamos el seguro médico, es importante comprender que existen diferentes reglas para diferentes tipos de cobertura, incluidos los planes de mercado individuales (del tipo que la gente compra por su cuenta), planes para grupos pequeños patrocinados por el empleador, planes para grupos grandes patrocinados por el empleador, y planes administrados por el gobierno como Medicaid y Medicare.

Y la suscripción médica puede aplicarse a todo un grupo, cuando los empleadores solicitan cobertura para sus empleados, o a una persona individual.

Cobertura médica mayor

La suscripción médica para los nuevos afiliados ya no se utiliza para la cobertura médica importante en el mercado individual o de grupos pequeños, debido a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA).

Cobertura de mercado individual

Las personas solo pueden comprar planes durante la inscripción abierta o durante un período de inscripción especial, pero la aseguradora no puede tener en cuenta el historial médico del solicitante (tenga en cuenta que el consumo de tabaco puede considerarse una excepción: las aseguradoras en la mayoría de los estados aún pueden cobrar más a las personas por la cobertura si usan tabaco).

Este es un cambio significativo provocado por la ACA. Antes de 2014, las aseguradoras en la mayoría de los estados podían considerar el historial médico de un solicitante para determinar si era elegible para la cobertura. Si es así, la aseguradora podría incluir exclusiones por afecciones preexistentes o tasas más altas según el historial médico.

Cobertura para grupos pequeños

Los grupos pequeños (hasta 50 empleados en la mayoría de los estados y hasta 100 empleados en California, Colorado, Nueva York y Vermont) pueden comprar cobertura en cualquier momento durante el año, aunque los empleados solo pueden unirse al plan de su empleador durante la inscripción abierta. o un período de inscripción especial. La aseguradora no puede considerar el historial médico general del grupo al establecer las primas o determinar la elegibilidad para la cobertura, y tampoco se puede tener en cuenta el historial médico de un empleado individual cuando se inscribe.

Antes de las reformas de la ACA, a las aseguradoras en 38 estados y DC se les permitía basar las primas de un grupo pequeño en el estado de salud general del grupo. No se podía cobrar a los empleados individuales primas diferentes según el estado de salud ni se les negaba la elegibilidad para la cobertura. Pero los empleados que no tenían una cobertura acreditable continua (es decir, sin un intervalo de 63 días o más) podrían tener períodos de exclusión por afecciones preexistentes.

La ACA eliminó los períodos de exclusión de condiciones preexistentes y la práctica de basar las primas totales de un grupo pequeño en el historial médico de los miembros del grupo.

Cobertura para grupos grandes

Las reglas para grupos grandes son diferentes, incluso ahora que se ha implementado la ACA. La mayoría de los grupos muy grandes, y muchos grupos medianos, optan por autoasegurarse en lugar de comprar cobertura de una aseguradora.Pero cuando compran cobertura de una compañía de seguros, las primas para un grupo grande pueden basarse en el historial general de reclamaciones del grupo, lo que significa que a un grupo menos saludable se le pueden cobrar primas totales más altas que a un grupo más saludable. Pero los empleados individuales dentro del grupo están cubiertos sobre una base de emisión garantizada y no se les cobran tarifas diferentes según su historial médico individual.

Usos actuales de suscripción médica

Aunque la suscripción médica es cosa del pasado para los nuevos afiliados en el mercado individual y para los nuevos planes para grupos pequeños, todavía existen varios tipos de cobertura que todavía utilizan la suscripción médica. Incluyen planes que se consideran "beneficios exceptuados" según la ACA (es decir, no están regulados por la ACA, ya que no se consideran seguros médicos importantes), así como algunos planes que se venden a Medicare. beneficiarios. Y como se mencionó anteriormente, las pólizas de seguro de vida individual y las pólizas de seguro por discapacidad suelen utilizar la suscripción médica.

Beneficios exceptuados

Los beneficios exceptuados incluyen seguros de salud a corto plazo y productos de seguros complementarios, como planes dentales / de la vista, suplementos para accidentes, planes para enfermedades graves y planes de indemnización fija.

La mayoría de los beneficios exceptuados están diseñados para complementar la cobertura médica principal, en lugar de reemplazarla. Algunas personas optan por confiar en los planes de indemnización fija como su única cobertura, pero eso generalmente no es prudente, ya que esos planes pueden dejar a los afiliados con una exposición sustancial de desembolso personal en caso de una enfermedad o lesión grave. Planes de indemnización fija , así como los planes para enfermedades críticas y los suplementos por accidentes, brindan beneficios en efectivo siempre y cuando el afiliado tenga un reclamo cubierto, y los beneficios se pueden usar para pagar los costos de desembolso directo de la póliza médica principal de la persona o para ayudar a compensar otros gastos. .

Los planes a corto plazo generalmente se usan como cobertura independiente, pero solo por un período de tiempo limitado. La administración Trump amplió las reglas para los planes a corto plazo para que puedan tener plazos iniciales de hasta 364 días y una duración total, incluidas las renovaciones, de hasta 36 meses. Pero aproximadamente la mitad de los estados tienen reglas más restrictivas que se aplican en su lugar. de las reglas federales.

Los planes a corto plazo, a diferencia de los principales planes médicos regulares, no están regulados por la ACA. Por lo tanto, no tienen que cubrir los beneficios de salud esenciales, pueden limitar los límites de cobertura anual y vitalicia y pueden utilizar la suscripción médica para determinar la elegibilidad para la cobertura.

El proceso de solicitud suele ser bastante corto y simple, pero la mayoría de los planes a corto plazo también incluyen exclusiones generales para cualquier condición preexistente (con la "condición preexistente" definida por el plan en términos de cuánto tiempo atrás considerará la aseguradora el historial médico de la persona: un afiliado que se sometió a una cirugía hace una década podría no tener una exclusión en su nuevo plan a corto plazo, pero uno que se sometió a una cirugía un año antes de obtener el plan a corto plazo probablemente tendría una exclusión).

Seguro médico del estado

La mayoría de la cobertura de Medicare no incluye la suscripción médica, pero hay un par de excepciones importantes. Los planes de Medigap en la mayoría de los estados están respaldados por un médico si presenta la solicitud después de que finaliza el período de inscripción inicial. Hay períodos de inscripción especiales limitados que permiten que las personas se inscriban en los planes de Medigap después de su período de inscripción inicial, pero son bastante poco comunes.

En la mayoría de los casos, si una persona inscrita en Medigap decide cambiarse a un plan Medigap diferente, tendrá que pasar por la suscripción médica. La aseguradora determinará si el solicitante es elegible para inscribirse en función de su historial médico y a qué precio.

Algunos beneficiarios de Medicare que tienen una salud bastante mala encuentran que simplemente no pueden cambiarse a un plan Medigap diferente debido al proceso de suscripción médica.

Los planes Medicare Advantage no utilizan suscripción médica, pero hay una excepción: las personas que tienen enfermedad renal en etapa terminal (ESRD; insuficiencia renal) generalmente no pueden inscribirse en un plan Medicare Advantage, a menos que sea un plan de necesidades especiales diseñado para personas con ESRD. Pero esto cambiará en 2021, como resultado de la Ley de Curas del Siglo 21. A partir de 2021, las personas con ESRD tendrán el mismo acceso a Medicare Advantage que cualquier otro beneficiario de Medicare.

Seguro de vida y seguro de invalidez

El seguro de vida casi siempre está suscrito por un médico, a menos que obtenga una cobertura de seguro de vida grupal básica a través de su empleador. Hay algunas pólizas de emisión garantizada disponibles, pero tienden a tener montos de beneficios muy bajos.

En su mayor parte, si está solicitando una póliza de seguro de vida o una póliza de seguro por discapacidad por su cuenta, espere una suscripción médica significativa.

Una aseguradora de vida extraerá sus registros médicos, pero también puede enviar una enfermera a su hogar u oficina para realizar un examen médico básico, incluida una muestra de sangre y / u orina. Y las aseguradoras de vida tienden a ser particularmente diligentes con el proceso de suscripción cuando el solicitante solicita un monto de beneficio sustancial. Por lo tanto, espere que la suscripción médica sea más completa si solicita una póliza de un millón de dólares de lo que sería si solicitara una póliza de cien mil dólares.

Los mismos conceptos básicos se aplican al seguro por discapacidad: si está comprando una póliza por discapacidad por su cuenta (en lugar de inscribirse en la cobertura que ofrece su empleador), puede esperar estar sujeto a una suscripción bastante amplia.

Suscripción posterior a reclamaciones

Las aseguradoras pueden realizar su suscripción médica cuando solicita cobertura o después de tener un reclamo, a menos que se encuentre en un estado que prohíba la suscripción posterior a los reclamos.

Antes de 2014, las aseguradoras del mercado individual solían utilizar ambos. Algunas aseguradoras serían muy minuciosas con el proceso de suscripción inicial, obteniendo los registros médicos del solicitante y examinándolos detenidamente antes de emitir la póliza.

Pero otras aseguradoras usarían el sistema de honor cuando la persona presentara la solicitud, aceptando la información que el solicitante proporcionó en la solicitud sin requerir registros médicos que la respalden. Sin embargo, esos planes tendían a tener una suscripción posterior a las reclamaciones mucho más estricta. Eso significaba que si la persona tenía reclamos médicos importantes dentro de los primeros años de tener el plan, la aseguradora sacaría los registros médicos anteriores a la persona inscrita en el plan y los revisaría con un peine de dientes finos. Si encontraron problemas médicos que pudieran vincular con el reclamo actual, podrían negar el reclamo o incluso rescindir la póliza.

Eso ya no sucede con los principales planes médicos, porque la ACA no permite la suscripción médica en absoluto. Pero para los beneficios exceptuados, el seguro de vida, el seguro por discapacidad, la cobertura de grupo grande y los planes Medigap, todavía se utiliza la suscripción médica (para los planes de grupo grande, la suscripción es para el plan en su conjunto; los afiliados individuales no están sujetos a la suscripción médica).

En algunos casos, como la cobertura de grupos grandes, el precio se establece según el historial de reclamos cuando el grupo aplica, y no se utiliza la suscripción posterior a los reclamos, aunque las tarifas de su grupo en años futuros se verán afectadas por la utilización actual de la atención médica de su grupo. , asumiendo que su plan está calificado por experiencia.

Pero las aseguradoras que ofrecen beneficios exceptuados pueden optar por la suscripción inicial o la suscripción posterior a las reclamaciones o una combinación de ambas, siempre que cumplan con las regulaciones estatales. La mayoría de los planes a corto plazo tienden a depender de la suscripción posterior a las reclamaciones, ya que el proceso de solicitud es generalmente bastante simple, con cobertura efectiva desde el día después de la solicitud. Por lo tanto, es importante recordar la suscripción posterior a las reclamaciones y no dejarse llevar por una falsa sensación de seguridad: el hecho de que la aseguradora le haya ofrecido un plan a corto plazo no significa que no deba preocuparse por condiciones preexistentes.

En la mayoría de los casos, los planes a corto plazo tienen exclusiones generales para cualquier condición preexistente, y puede esperar que verifiquen su historial médico si termina presentando un reclamo mientras tiene la póliza.

Una palabra de Verywell

La suscripción médica es una herramienta que utilizan las aseguradoras para mantener los reclamos (y las primas) lo más bajos posible al evitar tener que pagar por condiciones preexistentes.

La suscripción médica es mucho menos frecuente de lo que solía ser, gracias a la Ley de Atención Médica Asequible y sus protecciones para las personas con afecciones preexistentes. Pero algunas coberturas, incluido el seguro médico a corto plazo, el seguro de vida individual y por discapacidad, y los planes Medigap adquiridos después del período de inscripción inicial del afiliado, aún están sujetos a la suscripción médica.

Antes de inscribirse, asegúrese de comprender cómo se puede utilizar la suscripción médica para determinar su elegibilidad y / o primas. Y tenga en cuenta que incluso si su plan se emite con un precio estándar y sin exclusiones específicas, es posible que la aseguradora aún pueda utilizar la suscripción médica después del hecho, si tiene un reclamo, para determinar si hay algún tipo de La condición existente está involucrada.