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Una red de proveedores de seguro médico es un grupo de proveedores de atención médica que han contratado a una compañía de seguros médicos (a través de un plan HMO, EPO, PPO o POS) para brindar atención con un descuento y aceptar el precio con descuento como pago completo.
Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty ImagesLa red de un plan de salud incluye proveedores de atención médica como médicos de atención primaria, médicos especializados, hospitales, clínicas de atención de urgencia, laboratorios, instalaciones de rayos X, compañías de atención médica domiciliaria, hospicios, proveedores de equipos médicos, centros de infusión, quiroprácticos, podólogos y servicios para el mismo día. centros de cirugía.
Las compañías de seguros médicos quieren que utilice los proveedores de su red por dos razones principales:
- Estos proveedores han cumplido con los estándares de calidad del plan de salud.
- Han acordado aceptar una tasa de descuento negociada por sus servicios, a cambio del volumen de pacientes que recibirán al ser parte de la red del plan.
Por qué es importante la red de su plan de salud
Pagará copagos y coseguro más bajos cuando reciba atención de un proveedor dentro de la red, en comparación con cuando reciba atención de un proveedor fuera de la red, y sus costos máximos de desembolso personal tendrán un límite de nivel inferior.
De hecho, las HMO y EPO generalmente ni siquiera pagarán por la atención que reciba de un proveedor fuera de la red, a menos que se trate de una situación de emergencia. E incluso las PPO menos restrictivas, que sí pagan la atención fuera de la red, generalmente requieren que pague un coseguro del 20% o 30% para los proveedores dentro de la red versus un coseguro del 50% o 60% para los proveedores fuera de la red. Y tienden a tener deducibles y gastos máximos de bolsillo más altos cuando sale de la red. En algunos casos, no limitan los costos de bolsillo en absoluto si consulta a un proveedor fuera de la red (la ACA requiere que los planes de salud no protegidos por derechos adquiridos limiten los costos de bolsillo para los beneficios de salud esenciales , pero solo dentro de la red; no hay restricciones sobre qué tan altos pueden ser los costos de bolsillo si sale de la red).
Un proveedor de la red facturará directamente a su plan de salud y le cobrará solo el copago o deducible en el momento de los servicios (para el coseguro, que es un porcentaje del monto total, en lugar de una tarifa fija como el copago y el deducible) Por lo general, es mejor pedirle al proveedor que primero facture al seguro, y luego su factura se determinará en función de un porcentaje de la tarifa negociada que el proveedor tiene con el proveedor).
Sin embargo, es posible que un proveedor fuera de la red no presente una reclamación de seguro por usted. De hecho, muchos requieren que pague usted mismo la factura completa y luego presente un reclamo con su compañía de seguros para que la compañía de seguros pueda reembolsarle el dinero. Eso es mucho dinero por adelantado de usted, y si hay un problema con el reclamo, usted es quien perdió el dinero.
Un proveedor de la red no puede facturarle el saldo. Deben aceptar la tarifa contratada, que incluirá su deducible, copago y / o coseguro, así como la parte del reclamo, si corresponde, que paga su aseguradora, como pago total o violarán su contrato. con su compañía de seguros médicos.
Pero dado que los proveedores fuera de la red no tienen ningún contrato con su compañía de seguros, esas reglas no se aplican a ellos. En general, un proveedor fuera de la red puede cobrarle cualquiera que sea su tarifa facturada, sin importar lo que su compañía de seguro médico diga que es una tarifa razonable y habitual por ese servicio. Dado que su compañía de seguros solo pagará un porcentaje de la tarifa razonable y habitual (suponiendo que su plan cubra la atención fuera de la red, muchos no lo hacen), usted estará en el gancho por el resto de la factura con un proveedor fuera de la red. Por lo tanto, un proveedor de la red suele ser la mejor opción.
Cambios en la red de proveedores bajo la ACA
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que los planes de salud cubran los servicios de emergencia fuera de la red con el mismo costo compartido que usarían si el proveedor hubiera estado dentro de la red. Esto significa su deducible, copagos y coseguro correspondientes para la atención de emergencia. será el mismo que hubiera sido si hubiera recibido la atención de emergencia dentro de la red.
Pero no existe ningún requisito federal de que la sala de emergencias fuera de la red acepte el pago a nivel de la red de su plan de salud como pago total. Eso significa que los médicos del hospital y de la sala de emergencias aún pueden facturarle el saldo de la parte de la atención de emergencia que recibió que no fue pagada por el pago a nivel de la red de su plan de salud (puede ver cómo podría suceder esto, si considera que los planes de salud negocian cargos más bajos con sus hospitales dentro de la red, y un hospital fuera de la red puede no considerar que esos cargos más bajos sean adecuados). Esto se conoce como "facturación de saldo sorpresa", porque la naturaleza de emergencia del tratamiento médico impidió que el paciente determinara activamente de antemano si todos los participantes a su cuidado estaban dentro de la red.
Numerosos estados han intervenido con leyes y regulaciones para abordar la facturación inesperada de saldos, optando por varias disposiciones que mantienen al paciente indemne en situaciones como esta. Estas reglas estatales están diseñadas para garantizar que los pacientes solo tengan que pagar sus montos de costos compartidos dentro de la red en situaciones de emergencia, incluso si su atención se brinda fuera de la red. Las reglas adoptan diferentes enfoques sobre cómo se deben determinar los montos de pago, pero se resuelve entre la aseguradora y los proveedores médicos, sin que el paciente quede atrapado en el medio.
Pero los esfuerzos federales para crear protecciones similares al consumidor a nivel nacional hasta ahora no han tenido éxito. Por lo tanto, las personas que viven en estados que no han abordado este problema aún corren el riesgo de recibir una facturación de saldo sorpresa si reciben atención de emergencia fuera de la red de proveedores de su plan de salud.
En el mercado individual (seguro médico que compra usted mismo, en lugar de obtenerlo de un empleador o de un programa gubernamental como Medicare o Medicaid), las redes de proveedores se han reducido en los últimos años. Hay una variedad de razones para esto, que incluyen:
- Las compañías de seguros médicos se han centrado en buscar proveedores que ofrezcan el mejor valor.
- Las redes más pequeñas dan a los operadores más poder de negociación en términos de precios.
- Los planes PPO de amplia red tienden a atraer pacientes más enfermos y los costos de reclamos resultantes son más altos.
- Las HMO con requisitos de control ayudan a las aseguradoras a mantener bajos los costos, a diferencia de las PPO, en las que los pacientes pueden optar por acudir directamente a un especialista de mayor costo.
Las compañías de seguros del mercado individual ya no pueden utilizar la suscripción médica para denegar cobertura a personas con afecciones preexistentes. Y la cobertura que deben brindar es bastante uniforme y extensa, gracias a los requisitos de beneficios de salud esenciales de la ACA. Los transportistas también están limitados en términos del porcentaje de dólares de primas que pueden gastar en costos administrativos, gracias a los requisitos de índice de pérdidas médicas de la ACA.
Todo esto les ha dejado con menos opciones para competir en precio. Una vía que todavía tienen es cambiar de planes PPO de red amplia más costosos a HMO y EPO de red estrecha. Esa ha sido una tendencia en muchos estados durante los últimos años, y algunos estados ya no tienen grandes operadores que ofrezcan planes PPO en el mercado individual. Para los afiliados saludables, esto generalmente no es un problema, ya que no suelen tener una lista extensa de proveedores existentes que quieran seguir usando. Pero las PPO de amplia red tienden a atraer a los afiliados enfermos, a pesar de las primas más altas, porque permiten el acceso a una gama más amplia de especialistas e instalaciones médicas. Dado que los planes de salud ya no pueden discriminar a los afiliados enfermos negándoles la cobertura, muchos proveedores han optado por limitar sus redes.
En algunos estados, las redes por niveles están disponibles, con costos compartidos más bajos para los pacientes que utilizan proveedores en el nivel preferido del proveedor.
Todo esto significa que es más importante que nunca revisar los detalles de la red de su plan de salud, preferiblemente antes de que necesite usar su cobertura. Asegúrese de comprender si su plan cubrirá la atención fuera de la red (muchos no lo hacen) y, de ser así, cuánto le costará. Esto implica hablar con el proveedor médico y con su aseguradora, ya que su aseguradora solo podría proporcionar sus montos razonables y habituales y la parte de eso que pagarán según los términos de su plan, pero la facturación del saldo podría hacer que se salga. costos de bolsillo más altos. Asegúrese de saber si su plan requiere que obtenga una remisión de su médico de atención primaria antes de consultar a un especialista, y para qué servicios se requiere una autorización previa. Cuanto más sepa sobre la red de su plan, menos estresante será cuando finalmente necesite usar su cobertura para un reclamo médico importante.
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