¿Qué es Pulsus Paradoxus?

Pulsus paradoxus es una caída de la presión arterial de más de 10 mmHg (milímetros de mercurio) al respirar.Es un signo muy específico que solo puede reconocerse adecuadamente cuando se controla la presión con un catéter arterial. Pulsus paradoxus es un signo de alguna otra afección y por sí solo no es una afección médica.

Cuando inhala (lo que se denomina inspiración o inhalación), su presión arterial baja un poco. Sin embargo, cuando la cantidad de cambio en la presión arterial es lo suficientemente grande, esto se llama pulso paradójico y podría ser un signo de una de varias afecciones médicas importantes.

¿Cuánto de una gota es demasiado? Un médico llamado Adolf Kussmaul escogió arbitrariamente 10 mmHg hace más de 100 años (lo que se traduce en 10 puntos usando el manómetro de mercurio estándar) y los profesionales médicos han estado usando ese número desde entonces.

Presión torácica

Comprender cómo ocurre el pulso paradójico y por qué es importante requiere comprender cómo la presión en la cavidad torácica afecta tanto a la respiración como a la circulación. La cavidad torácica (tórax) es un recipiente cerrado que se puede expandir y contraer con la ayuda de los músculos de la pared torácica, la espalda y el piso de la cavidad torácica (diafragma).

Los pulmones, las vías respiratorias, el corazón y los vasos sanguíneos más grandes (a menudo llamados grandes vasos) comparten espacio dentro del tórax. Cuando el pecho se expande por los músculos que separan las costillas y por el diafragma que desciende hacia el abdomen, la presión dentro del pecho cae. Esto hace que el aire ingrese rápidamente a las vías respiratorias porque la atmósfera alrededor del cuerpo ahora tiene una presión más alta que dentro del pecho y dentro de los pulmones.

Esta es la forma normal en que los humanos respiran. Se llama ventilación de presión negativa y se puede comparar con el bulbo de un baster de pavo. Cuando suelta el baster, la bombilla se expande y entra aire.

Todo funciona a la inversa también. Si contrae la pared torácica y levanta el diafragma, la presión dentro del tórax se vuelve más alta que la atmósfera circundante y sale aire. Eso también funciona con el baster de pavo. Es como si tomaras la pequeña pera de goma del recipiente para pavos y la pusieras en la bocina de una bicicleta para tocar la bocina.

Dinámica de fluidos y aire

No solo el aire se ve afectado por la presión, sino también los fluidos. Es por eso que el baster de pavo tiene un bulbo y por eso se llama baster de pavo. Puede usarlo para chupar excrementos de pavo y rociarlos sobre el pájaro cuando cocine su cena de Acción de Gracias. Este es un ejemplo del uso de presión, en este caso, para hilvanar.

Retorno de sangre durante la inhalación

El tórax funciona de la misma manera cuando se trata de líquido (sangre) que de aire. Cuando el tórax se expande, no solo el aire ingresa a los pulmones, sino que la caída de presión dentro del tórax ayuda a succionar sangre hacia las venas cavas, las venas grandes que llevan la sangre de regreso al corazón. La diferencia es que la sangre proviene del resto del cuerpo y no del exterior como el aire. El tórax es una cavidad dentro del cuerpo que está aislada de las otras cavidades. Entonces, cuando chupa, aspira aire y líquido.

Incluso el corazón mismo funciona de esta manera. Cuando los ventrículos se contraen (sístole), exprimen la sangre del corazón hacia las arterias, especialmente la aorta. Cuando los ventrículos se relajan y vuelven a expandirse a su tamaño original (diástole), ayudan a llevar sangre a las cámaras. La sangre se mueve a través del proceso a medida que el corazón se expande y se contrae. La sangre también se mueve a través del proceso a medida que los músculos del cuerpo se mueven y las presiones cambian dentro de la cavidad torácica.

Todos estos cambios en la presión solo moverían la sangre hacia adelante y hacia atrás si no fuera por las válvulas unidireccionales en todo el sistema venoso para mantenerlo avanzando. Son las válvulas unidireccionales en el corazón y en las venas las que hacen que la sangre fluya en la dirección correcta.

RCP y presión torácica

Los investigadores están comenzando a comprender que esta es una parte importante de cómo funciona la reanimación cardiopulmonar (RCP). No solo es importante empujar el pecho lo suficientemente profundo y al ritmo correcto, sino que también es igualmente importante liberar el pecho y permitir que retroceda por completo.

La expansión del tórax entre compresiones estimula el retorno de sangre crítico desde el cerebro y el abdomen.

Efecto sobre la presión arterial

Cuando el corazón late y todo funciona como se supone que debe hacerlo, la expansión del pecho cambia la presión lo suficiente como para tener un pequeño efecto sobre la presión arterial sistólica (el número superior).

Imagínese si estuviera subiendo una escalera mecánica y alguien siguiera moviendo el interruptor entre arriba y abajo. Su progreso en la escalera mecánica es como la sangre fluyendo por las arterias. Cada paso es un pequeño empujón al igual que la sístole empuja la sangre. Cada vez que sube la escalera mecánica, es como exhalar y empujarlo un poco más hacia arriba. Cada vez que la escalera mecánica baja, es como inhalar y realmente te quedas quieto aunque tus piernas se muevan.

Presión arterial durante la ventilación con presión positiva

Los cuidadores que tratan a pacientes con ventiladores son conscientes del efecto de la ventilación con presión positiva sobre el retorno de la sangre al corazón. En los casos de pacientes con problemas de flujo sanguíneo bajo, como los que acaban de ser reanimados de un paro cardíaco, la ventilación con presión positiva puede tener un efecto profundo sobre la presión arterial.

Existe una situación muy rara de pulso paradójico inverso que puede ocurrir durante la insuficiencia cardíaca congestiva del ventrículo derecho. (Más sobre eso a continuación).

Cómo se mide Pulsus Paradoxus

El reconocimiento del pulso paradójico requiere la capacidad de medir la presión arterial sistólica mientras el paciente inhala y exhala. Se puede hacer con un esfigmomanómetro (el dispositivo que usa su médico para medir su presión arterial) pero es mejor usar una línea arterial. Una línea arterial es un catéter que se inserta en una arteria. Se puede utilizar para tomar muestras de sangre oxigenada o para medir la presión arterial en las arterias de forma continua y directa.

Una de las razones para medir regularmente la presión arterial a intervalos consistentes es identificar tendencias. Una pregunta típica que reciben los cuidadores tanto de los pacientes como de los nuevos proveedores de atención es por qué fluctuará la presión arterial. Es un proceso orgánico dinámico que tiene muchos factores que lo afectan. Es por eso que una línea arterial es mucho mejor como dispositivo de control de la presión arterial de pacientes enfermos, si está disponible.

Significado de Pulsus Paradoxus

Nadie está muy seguro de por qué ciertas afecciones provocan una caída de la presión arterial mayor durante la inhalación que la caída observada en individuos sanos. Probablemente haya una pista sobre los tipos de afecciones que causan el pulso paradójico. Todos tienen que ver con la presión adicional que se ejerce sobre el corazón.

Pulsus paradoxus es lo que sucede cuando llevas 50 libras de más por la escalera mecánica y la inhalación te detiene un poco más.

La siguiente es una lista de condiciones médicas que pueden causar pulso paradójico.

Taponamiento cardíaco

El sangrado del corazón a veces puede hacer que la sangre quede atrapada entre el corazón y la membrana que lo rodea (pericardio). El pericardio es muy duro e implacable. Cuando la sangre se filtra, el pericardio no se estira mucho. El corazón se aprieta por la falta de espacio que queda a medida que se acumula la sangre. Esta condición se conoce como taponamiento cardíaco o, a veces, taponamiento pericárdico.

Tensión neumotoraxica

Al igual que la sangre que se acumula entre el corazón y el pericardio, el aire puede escaparse de los pulmones dañados y quedar atrapado entre los pulmones y la pared torácica. En muchos casos, la fuga es autolimitante. Sin embargo, cuando continúa goteando suficiente aire y comienza a ejercer presión sobre los pulmones, el corazón y los vasos sanguíneos principales, se conoce como neumotórax a tensión.

Un sello distintivo del neumotórax a tensión es una caída significativa y constante de la presión arterial. Pulsus paradoxus es un signo anterior que se produce a medida que se desarrolla el neumotórax a tensión.

Pericarditis

Además del taponamiento cardíaco, el pericardio también puede causar problemas si se infecta o inflama. El endurecimiento y la hinchazón del pericardio durante un episodio de inflamación grave llamado pericarditis pueden provocar tensión en el corazón, lo que interfiere con la expansión de los ventrículos durante la diástole.

Insuficiencia cardíaca congestiva

La disminución de la función de los ventrículos generalmente después de un daño del músculo cardíaco por un ataque cardíaco puede conducir a una acumulación de presión en el sistema circulatorio. Este atasco en los vasos sanguíneos se conoce como insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).

La ICC del ventrículo izquierdo, a menudo denominada simplemente insuficiencia cardíaca del lado izquierdo, conduce a la acumulación de presión en la circulación de los pulmones.

Además de la posibilidad de que se fuerce líquido o incluso glóbulos rojos en los pequeños sacos de aire (alvéolos) en los pulmones, este aumento de presión puede conducir al pulso paradójico.

La ICC del ventrículo derecho, por otro lado, a veces puede precipitar el efecto opuesto del pulso paradójico, que se conoce como pulso paradójico inverso, durante la ventilación con presión positiva. En lugar de que el aumento de la presión torácica conduzca a una disminución del retorno de la sangre al ventrículo izquierdo, puede mejorar el flujo sanguíneo desde el lado derecho hacia el ventrículo izquierdo, lo que conduce a un mejor gasto cardíaco y presiones sanguíneas más altas.

Asma aguda

La dificultad para respirar debido al broncoespasmo durante el asma aguda hace que el paciente aumente la presión negativa en el tórax para compensar. El mayor esfuerzo tiene un efecto similar al de la presión hacia atrás sobre la circulación debido a las condiciones circulatorias enumeradas anteriormente. O podría verse como similar al efecto de la ventilación con presión positiva como se describe.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Las afecciones respiratorias que conducen a un aumento del trabajo respiratorio tienen efectos similares sobre la presión arterial. La EPOC hace que los alvéolos de los pulmones se vuelvan delicados y pierdan su elasticidad. En lugar de un millón de globos de goma, los alvéolos se convierten en un millón de bolsas de sándwich que no expulsan el aire durante la expiración.

El aire atrapado en los pulmones a causa de la EPOC puede provocar un tipo similar de aumento de presión en el sistema circulatorio al que crea la CHF. Y, al igual que el asma aguda, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) puede provocar más trabajo respiratorio.

Una palabra de Verywell

Incluso con la medicina moderna, no hay mucho consenso sobre las causas del pulsus paradoxus. Todo lo que sabemos hasta ahora es que tiene que ver con la presión en la cavidad torácica. Todas las condiciones que causan el pulso paradójico afectan la presión dentro del pecho y la respiración siempre afecta ese gradiente de presión. De hecho, la presión es lo que mantiene la sangre dando vueltas y vueltas, y el aire entrando y saliendo.

Oficialmente, el pulso paradójico comienza con una caída de la presión arterial de 10 mmHg, pero el cuerpo realmente no sigue reglas estrictas y rápidas. Somos seres orgánicos que vivimos en un continuo, una escala móvil de presentaciones, condiciones, síntomas, signos y rarezas. Pulsus paradoxus ocurre porque una combinación de factores en constante cambio conduce a más presión de la esperada presionando el corazón cuando inhalamos. Si nosotros, los cuidadores, prestamos mucha atención a lo que nos dicen nuestros monitores, el pulsus paradoxus puede ser una gran herramienta para identificar a un paciente muy enfermo antes de que su condición se vuelva grave.