Si bien la neumonía grave y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) son las características más destacadas del COVID-19 grave, el nuevo coronavirus también puede afectar muchos otros sistemas de órganos y funciones corporales. Los médicos ahora han reconocido que, en muchos casos, las manifestaciones no respiratorias de COVID-19 a menudo pueden estar relacionadas con trastornos de la coagulación sanguínea que resultan de esta infección.
¿Qué es un coágulo de sangre?
Un coágulo de sangre es sangre que se ha coagulado o coagulado. Si bien la coagulación es crucial en algunas circunstancias (por ejemplo, curar una herida en la piel formando una costra), los coágulos de sangre que se producen dentro de las arterias o venas pueden ser peligrosos e incluso poner en peligro la vida si bloquean el flujo de sangre a los órganos esenciales, incluido el corazón , pulmones y cerebro.
La coagulación desordenada con COVID-19 ahora se reconoce como una de sus manifestaciones más difíciles y peligrosas. Los médicos e investigadores aún están determinando las causas de los problemas de coagulación observados con COVID-19, así como también cómo detectarlos temprano, cómo prevenirlos y cómo tratarlos.
¿Qué causa los problemas de coagulación con COVID-19?
Las anomalías en la coagulación de la sangre son comunes en personas con COVID-19 grave que están hospitalizadas. En la gran mayoría de los casos, estos trastornos de la coagulación significan una mayor tendencia a formar coágulos de sangre. Más raramente, puede ocurrir sangrado.
Las causas de los trastornos de la coagulación asociados con COVID-19 todavía son algo especulativas, pero se han identificado al menos tres causas probables:
- Las personas gravemente enfermas con COVID-19 pueden desarrollar una inflamación generalizada en todo el cuerpo. Esta inflamación parece afectar especialmente al revestimiento endotelial de los vasos sanguíneos. Se sabe que el daño inflamatorio del revestimiento endotelial es un potente desencadenante de la formación de coágulos sanguíneos.
- Los pacientes hospitalizados críticamente enfermos suelen estar inmovilizados y la inmovilización (ya sea por COVID-19 o por cualquier otra causa) conduce a estasis venosa o acumulación de sangre en las venas de las piernas. Esta estasis venosa es un factor clave que causa la trombosis venosa profunda (TVP), como resultado de la coagulación.
- Existe evidencia de que COVID-19 puede producir un "estado de hipercoagulabilidad". Esta es una condición caracterizada por una elevación de los factores de coagulación circulantes, proteínas sanguíneas que, cuando se activan, desencadenan la formación de coágulos sanguíneos. Los niveles altos de factores de coagulación en sangre pueden provocar una formación excesiva de coágulos de sangre.
Muchos investigadores han notado que los problemas de coagulación observados con COVID-19 se parecen mucho a un trastorno de la coagulación sanguíneo conocido como coagulación intravascular diseminada (CID). La CID es una afección potencialmente mortal caracterizada por una coagulación sanguínea excesiva, sangrado excesivo o ambos. Se ve en personas con cáncer, enfermedades inflamatorias, infecciones, lesiones tisulares graves, enfermedad hepática y varias otras afecciones. En la CID, varios de los factores de coagulación circulantes se activan de forma anormal, lo que lleva a una formación excesiva de coágulos en los vasos sanguíneos de todo el cuerpo. A veces, esta coagulación generalizada termina consumiendo los factores de coagulación circulantes, lo que eventualmente conduce a un sangrado anormal.
En al menos algunos pacientes con problemas de coagulación relacionados con COVID-19, las similitudes clínicas con la CID son sorprendentes. Sin embargo, en este momento no está claro si los trastornos de la coagulación observados con COVID-19 realmente representan una forma de CID o, en cambio, son un trastorno único. No obstante, la experiencia con la DIC les ha dado a los médicos que atienden a personas con COVID-19 una forma útil de conceptualizar los problemas de coagulación que pueden ver y sugerencias sobre cómo abordar el tratamiento.
Síndromes relacionados con problemas de coagulación
En su mayor parte, los problemas de coagulación asociados con COVID-19 se observan solo en personas que están lo suficientemente enfermas como para requerir hospitalización. Cuando ocurren problemas de coagulación, pueden producir varios síndromes clínicos que pueden ser bastante difíciles de tratar y que pueden tener graves consecuencias. Éstos incluyen:
Trombosis venosa profunda (TVP)
La formación de coágulos de sangre en las venas (generalmente, las venas de las piernas) puede convertirse en un problema importante. La TVP en sí misma no solo puede causar un gran malestar, a menudo hinchazón de la pierna junto con dolor y decoloración de la piel, sino que un coágulo también puede desprenderse y viajar a los pulmones, donde produce un problema aún más grave, como una embolia pulmonar.
Cualquier persona enferma confinada a una cama de hospital tiene un alto riesgo de TVP. Pero las personas hospitalizadas con COVID-19 parecen tener un riesgo especialmente alto de padecer esta afección. En un estudio, se encontró que el 25% de los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos con COVID-19 tenían TVP.
Embolia pulmonar (EP)
Una embolia pulmonar es un coágulo de sangre que se desprende y viaja a los pulmones, donde se aloja en una arteria pulmonar e interrumpe el flujo sanguíneo normal a los pulmones. Puede provocar graves dificultades respiratorias, dolor en el pecho y hemoptisis (tos con sangre), y si el coágulo es lo suficientemente grande, puede provocar un colapso cardiovascular.
Debido a que las personas críticamente enfermas con COVID-19 ya tienen muchas probabilidades de tener problemas pulmonares graves, una EP de cualquier tamaño sustancial puede amenazar su supervivencia.
Varios estudios han informado que entre el 20% y el 40% de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos con COVID-19 pueden tener una EP durante su hospitalización. Ésta es una incidencia sustancialmente más alta de EP que la que se observa en pacientes sin COVID-19 que están igualmente enfermos con SDRA.
Coagulación microvascular
La trombosis microvascular generalizada se refiere a la coagulación en vasos sanguíneos pequeños. Se considera como una de las causas (y quizás una causa predominante) de la enfermedad pulmonar grave que se observa en pacientes críticamente enfermos con COVID-19 y puede conducir a insuficiencia multiorgánica.
La coagulación microvascular en los pulmones puede producir síntomas que son diferentes de las formas más "típicas" de SDRA. Por ejemplo, los médicos han notado que, en comparación con las personas con SDRA típico, las personas con COVID-19 pueden tener subjetivamente menos dificultad para respirar con niveles muy reducidos de oxígeno en sangre y pueden requerir presiones más bajas del ventilador para llenar sus pulmones. Estas diferencias pueden explicarse potencialmente por la coagulación microvascular en los pulmones.
Oclusión de arteria grande
Hay relativamente pocos informes disponibles que describan la oclusión repentina o el bloqueo de grandes arterias asociadas con COVID-19. Hasta finales de abril de 2020, esta condición no era un problema clínico real.
Sin embargo, el 28 de abril, elRevista de Medicina de Nueva Inglaterrapublicó un informe que describe a cinco pacientes con dificultad respiratoria grave relacionada con COVID-19 que sufrieron accidentes cerebrovasculares importantes debido a la oclusión repentina de grandes arterias cerebrales, todos menores de 50 años y previamente sanos.
Casi al mismo tiempo, el actor de Broadway Nick Cordero, de 41 años, desarrolló una oclusión vascular de una pierna y posteriormente requirió una amputación.
Estos informes inquietantes han alertado a los médicos sobre la posibilidad de que la coagulación sanguínea asociada con COVID-19 pueda causar la oclusión repentina y catastrófica de arterias grandes, incluso en personas jóvenes previamente sanas. Por el momento, este evento de coagulación potencialmente catastrófico parece ser un problema raro, o al menos poco común.
Verywell / Alex Dos DíazLesiones de la piel
Como muchas infecciones virales, COVID-19 se ha asociado con varias erupciones cutáneas. En el caso de COVID-19, al menos tres tipos de lesiones cutáneas pueden estar relacionadas con la oclusión microvascular:
- Livedo reticularis: una decoloración de la piel circular, violácea, similar a una red. En muchos casos, la livedo reticularis es causada por un bloqueo de las arteriolas penetrantes que suministran sangre al tejido de la piel.
- Petequias: Lesiones cutáneas con forma de puntos rojos o morados. El examen microscópico de las petequias de pacientes con COVID-19 sugiere que se deben a obstrucciones en vasos sanguíneos diminutos.
- "Dedos COVIDOS": uno o más de los dedos de los pies de una persona se hinchan y se enrojecen, a menudo sin mucho dolor. Es similar en apariencia al pernio o frostnip (una forma más leve de congelación). Los dedos de los pies de COVID se encuentran con mayor frecuencia en personas que no están particularmente enfermas con COVID-19 y parecen resolverse por sí solos en una o dos semanas.
Sangrado
Muy pocos informes han destacado problemas de sangrado con COVID-19, y los problemas de sangrado que se han informado (principalmente hemorragia intracraneal) generalmente se han asociado con la terapia de anticoagulación. Por lo tanto, aún no se puede determinar si los episodios hemorrágicos observados con COVID-19 están más relacionados con la enfermedad o con el tratamiento.
Diagnóstico
Debido a que los trastornos de la coagulación sanguínea son tan frecuentes en las personas hospitalizadas con COVID-19, se recomiendan análisis de sangre de detección como los que se enumeran a continuación para todos los pacientes cuando ingresan por primera vez en el hospital y, por lo general, se repiten a diario. En este momento, no se recomiendan tales pruebas para las personas con COVID-19 que no están lo suficientemente enfermas como para ser hospitalizadas, ya que el riesgo de problemas de coagulación parece ser extremadamente bajo en estas personas.
Las pruebas incluyen:
- Un hemograma completo (incluidas las plaquetas)
- Niveles de fibrinógeno en sangre (el fibrinógeno es una proteína de coagulación)
- Prueba de PT y PTT (pruebas que miden cuánto tiempo tarda la sangre en coagularse)
- Una prueba de dímero D (una prueba que evalúa si los coágulos de sangre se están formando activamente dentro del sistema vascular).
Las personas hospitalizadas con COVID-19 a menudo tienen niveles de plaquetas bajos o elevados, PT o PTT levemente prolongado, niveles elevados de fibrinógeno y niveles elevados de dímero-D. Si se observa alguna de estas anomalías, es posible que haya un trastorno de la coagulación.
Si su médico sospecha de TVP, generalmente realizará una ecografía de compresión para confirmar el diagnóstico. Si sospechan EP, realizarán una tomografía computarizada con angiografía pulmonar si es posible. Por lo general, se requiere una arteriografía para confirmar la oclusión de una arteria grande.
La coagulación microvascular a menudo se sospecha por motivos clínicos, pero no se dispone de pruebas específicas para el diagnóstico. Si bien la biopsia de tejido puede ayudar a documentar esta afección, realizar este tipo de prueba invasiva no es factible en personas críticamente enfermas con COVID-19.
Tratamiento de problemas de coagulación con COVID-19
No existe un tratamiento para los problemas de coagulación de la sangre que sea específico de COVID-19, y existe muy poca evidencia clínica firme sobre cuándo y cómo usar la terapia anticoagulante y la terapia antitrombótica de manera óptima en esta enfermedad. Se están realizando estudios controlados para intentar determinar el enfoque más valioso.
Mientras tanto, la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH), aunque reconoce nuestro estado incompleto de conocimiento, ha emitido pautas generales que los médicos pueden seguir:
- Sobre la base de la evidencia y la muy alta incidencia de TVP y EP importantes, la ISTH recomienda fármacos anticoagulantes profilácticos en dosis bajas para cada paciente ingresado en el hospital con COVID-19. Se recomienda la anticoagulación profiláctica en dosis más altas (o incluso la anticoagulación en dosis completa) para los pacientes críticamente enfermos ingresados en la unidad de cuidados intensivos, especialmente si sus niveles de dímero D están muy elevados.
- Se recomienda la anticoagulación de dosis completa para pacientes con TVP o EP probada o presunta.
- Los fármacos trombolíticos "anticoagulantes" más potentes (y peligrosos) están reservados para pacientes que tienen una EP masiva, una TVP que amenaza una extremidad, un accidente cerebrovascular, un ataque cardíaco agudo o una oclusión de una arteria grande que amenaza una extremidad vital o Organo.
La mayoría de los médicos continuarán con la terapia de anticoagulación durante uno o dos meses después de que una persona con COVID-19 sea dada de alta del hospital.
Una palabra de Verywell
Todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 deben ser monitoreados de cerca para detectar signos de trastornos de la coagulación y la mayoría debe recibir anticoagulación profiláctica. Los síndromes clínicos agudos causados por problemas de coagulación sanguínea deben tratarse de manera enérgica.
Afortunadamente, la gran mayoría de las personas con COVID-19 se enferman solo leve o moderadamente, y los problemas de coagulación de la sangre parecen ser muy raros en estas personas.
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