¿Qué es el formulario de medicamentos y el nivel de precios de una aseguradora de salud?

Un formulario de medicamentos es una lista de medicamentos recetados preferidos por su plan de salud. Si tiene un seguro privado o cobertura gubernamental para sus recetas, familiarizarse con el formulario de medicamentos de su pagador puede ahorrarle tiempo y dinero. Un formulario se compone de medicamentos recetados y, por lo general, también incluye medicamentos genéricos y de marca.

Ya sea que su pagador sea una compañía de seguros privada, Medicare, Tricare, Medicaid u otro programa, ellos mantienen una lista de medicamentos por los que pagarán y los clasifican en su formulario según lo que prefieran que use.

Niveles de formulario

Un formulario generalmente enumera muchos medicamentos y los clasifica en grupos descritos como niveles. Los medicamentos del Nivel 1 generalmente no requieren autorización previa y, a menudo, le costarán poco o ningún copago. Los niveles más altos pueden requerir la aprobación de su seguro y pueden costarle un copago alto.

• Nivel 1 o Nivel I: los medicamentos del Nivel 1 generalmente se limitan a los medicamentos genéricos, que son los medicamentos de menor costo. A veces, los medicamentos de marca de menor precio también se incluirán en este nivel. Los medicamentos del Nivel I generalmente son aprobados automáticamente por su seguro y le cuestan los copagos más bajos que ofrece su plan.
• Nivel 2 o Nivel II: el Nivel II generalmente se compone de medicamentos de marca o genéricos más costosos. Su pagador tendrá una lista de medicamentos de marca que prefiere, que generalmente se encuentran en el extremo más bajo en cuanto a costos. Los medicamentos del Nivel II pueden requerir una autorización previa de su compañía de seguros.
• Nivel 3: o Nivel III: los medicamentos de marca más costosos cuestan más y se consideran no preferidos. Los medicamentos del Nivel III generalmente requieren una autorización previa, y su médico le explicará a su aseguradora de salud por qué necesita tomar este medicamento en particular en lugar de una opción más barata. Estos medicamentos le costarán un copago más alto que los niveles más bajos.
• Nivel 4 o Nivel IV, también llamados medicamentos de especialidad: por lo general, estos son medicamentos farmacéuticos recientemente aprobados que su pagador desea desalentar debido a su costo. El Nivel IV es una designación más nueva, que se usó por primera vez en 2009. Estos medicamentos casi siempre requieren una autorización previa y evidencia de su médico de que no tiene una opción menos costosa. Su aseguradora puede asignarle un copago específico en dólares, o pueden exigirle que pague un porcentaje del costo, que oscila entre el 10 y el 60 por ciento. Por ejemplo, un fármaco quimioterapéutico muy caro, cuyo precio es de $ 1,400 por mes, puede costarle $ 600 por mes. Cada aseguradora tiene su propia política con respecto a su tarifa cuando se trata del nivel 4.

Por qué los medicamentos se enumeran en niveles

La lista de niveles de un medicamento es una función de tres cosas: su costo real, el costo negociado por el pagador y si existen opciones más baratas. Cuanto más le cuesta el medicamento al pagador, más alto es el nivel, pero los niveles también se basan en la clase de medicamento.

Clase de droga

Una clase de medicamento describe un grupo de medicamentos que tratan la misma afección. Los diferentes medicamentos de cada clase de medicamentos se enumeran en diferentes niveles según el costo. Por ejemplo, la clase de medicamentos que ayudan a las personas con ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico) se llama inhibidores de la bomba de protones o IBP. El PPI menos costoso es el genérico, llamado omeprazol, y generalmente se encuentra en el Nivel I. Algunos de los PPI de marca de precio medio, como Prevacid, generalmente se enumeran en el Nivel II. Los PPI más caros, como Aciphex o Nexium, se enumeran en el Nivel III.

El costo negociado de su pagador

Un pagador puede negociar un precio con el fabricante o distribuidor de uno de los medicamentos más caros, como Aciphex o Nexium, hasta un punto muy bajo. Si lo hacen con éxito, ese medicamento puede convertirse en una "marca preferida", lo que generalmente significa que se convierte en un medicamento de Nivel II. Si no pueden negociarlo lo suficientemente bajo, se colocará en el Nivel III y, por lo general, también les costará a los pacientes un copago más alto.

Genérico frente a marca

Los estudios de investigación a menudo comparan los medicamentos genéricos con los de marca en términos de qué tan bien funcionan y qué tan bien se toleran. Las aseguradoras suelen utilizar estos datos para respaldar la colocación de medicamentos de alto costo en un nivel superior si los genéricos funcionan igual de bien. Del mismo modo, los médicos a menudo lo utilizan como prueba para solicitudes de autorización previa cuando les preocupa que un genérico no funcione tan bien como una marca.

Encontrar el formulario de su aseguradora de salud

Cualquier pagador de atención médica pondrá su formulario a su disposición porque quiere que usted lo tenga y lo use; sus bajos costos de bolsillo generalmente se traducen en bajos costos para su pagador. El formulario completo a menudo está disponible en el sitio web de un pagador, o puede llamar al número de servicio al cliente y pedirles que se lo envíen por correo.

Varios pagadores de seguros de salud no enumeran los mismos medicamentos en los mismos niveles porque la asignación de nivel de cada pagador depende de su costo negociado con los fabricantes de medicamentos. Si el Pagador A puede negociar un precio más bajo para un medicamento de marca específico que el que negocia el Pagador B, entonces el Pagador A puede incluir esa marca en el Nivel II, mientras que el Pagador B puede incluirla en el Nivel III.

No es inusual que un pagador realice cambios en su formulario o mueva un medicamento de un nivel a otro. Si toma un medicamento a diario o con regularidad, es posible que se le notifique cuando se realice un turno. Deberá volver a verificar cada año durante la inscripción abierta, cuando tenga la oportunidad de realizar cambios en su plan de cobertura, para ver si su medicamento ha cambiado de posición en el formulario del pagador.

Una palabra de Verywell

Si tiene un conocimiento básico de las clases de medicamentos y los precios por niveles, puede trabajar con su médico para elegir el medicamento que le costará menos. Revise la clase de prescripción y busque la posición de su medicamento en el formulario de su pagador para asegurarse de que está obteniendo el medicamento que necesita por el menor costo de desembolso directo para usted.