Las opciones de tratamiento para el cáncer de esófago dependen del estadio del cáncer y pueden incluir cirugía (extirpación parcial o total del esófago), quimioterapia, radioterapia, terapia dirigida o ensayos clínicos que prueben combinaciones de estos o nuevos tratamientos.
Sin embargo, el tratamiento va más allá del simple tratamiento del cáncer, y los cuidados paliativos o de apoyo (tratamientos destinados a ayudar a las personas a sobrellevar los efectos secundarios físicos, emocionales y espirituales del cáncer) son igualmente importantes.
Isaac Lane Koval / Corbis / VCG / Getty ImagesElegir un centro de tratamiento
Ya sea que se someta a una cirugía u otros tratamientos, es importante encontrar un buen centro oncológico. Un estudio de 2017 en elAnales de cirugíaconfirmó lo que han demostrado estudios anteriores. Los investigadores encontraron que las personas con cáncer de esófago que viajan distancias más largas a centros oncológicos de gran volumen reciben tratamientos significativamente diferentes y tienen mejores resultados que aquellos que se quedan más cerca de casa en centros oncológicos que tratan a menos personas con la enfermedad.
Puede considerar la posibilidad de buscar una opinión en uno de los centros oncológicos más grandes designados por el Instituto Nacional del Cáncer; centros que tratan a un gran número de personas con cáncer de esófago (y para aquellos que se someten a una cirugía, realizan más de estas cirugías).
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Opciones de tratamiento por etapa
Antes de entrar en las opciones de tratamiento específicas disponibles, es útil analizar los tratamientos que se usan con más frecuencia en las diferentes etapas de la enfermedad. Pueden variar enormemente.
Dos personas con la misma etapa de la enfermedad, por ejemplo, pueden tener cánceres en diferentes regiones que requerirían diferentes tratamientos. Incluso con cánceres que son similares en ubicación, estadio y en personas con salud general similar, es importante tener en cuenta que no hay dos cánceres iguales.
Dicho esto, el enfoque general es el siguiente.
Etapa 0
En ocasiones, los cánceres en estadio 0 (carcinoma in situ) o en estadio 1A extremadamente pequeños pueden extirparse mediante endoscopia. En los Estados Unidos (a diferencia de algunas partes del mundo), el cáncer de esófago es poco común y rara vez se encuentra en una etapa lo suficientemente temprana como para que sea posible la extirpación endoscópica. La cirugía también se puede utilizar para estos tumores.
Nivel 1
La cirugía suele ser el tratamiento de elección para los cánceres en etapa 1 y puede ser el único tratamiento necesario en algunos casos.
Etapa 2 y 3
La quimioterapia y la radiación (o quimioterapia sola) seguida de cirugía es el enfoque más común, aunque a veces se puede usar la cirugía sola o la quimioterapia sola. Actualmente existe controversia sobre si las personas con carcinomas de células escamosas del esófago que tienen una respuesta completa (sin evidencia de tumor) después de la quimioterapia aún requieren cirugía.
Etapa 4
Con los cánceres en etapa 4A, la quimioterapia y la radioterapia a veces pueden ir seguidas de cirugía (si el tumor responde muy bien). Para los cánceres en etapa 4B, la quimioterapia a veces puede resultar en una respuesta parcial.
A algunas personas les preocupa que, debido a la edad, el tratamiento sea demasiado agresivo, pero las personas mayores (mayores de 80 años) que están en buenas condiciones La salud general parece tolerar bien los tratamientos para el esófago y tiene tasas de supervivencia similares a las de las personas más jóvenes.
Cirugía
Cuando se diagnostica en las primeras etapas de la enfermedad, la cirugía puede ofrecer la posibilidad de cura. Antes de considerar la cirugía, es muy importante una estadificación cuidadosa. Desafortunadamente, si un cáncer se ha diseminado más allá del esófago, la cirugía no mejora la supervivencia, pero reduce la calidad de vida. Por lo tanto, es fundamental determinar quién se beneficiará de la cirugía.
Es igualmente importante encontrar un cirujano que tenga mucha experiencia en la realización de estas cirugías. Si bien es más probable que los grandes centros oncológicos tengan cirujanos con amplia experiencia, es importante tomarse el tiempo para "entrevistar" a un cirujano potencial sobre su experiencia personal con la cirugía de esófago.
Procedimientos
Una esofagectomía, la cirugía que se realiza para extirpar un cáncer de esófago, se refiere a la extirpación total o parcial del esófago. Para algunos cánceres, especialmente los de la parte inferior del esófago, también se extirpa parte del estómago. Además, los ganglios linfáticos cercanos generalmente se extraen y se envían al laboratorio de patología para buscar cualquier evidencia de cáncer.
Después de que se extrae la sección del esófago, el estómago se vuelve a unir a la parte superior del esófago (el término que describe la costura de estos juntos es "anastomosis"). Si se extrae una gran parte del esófago de modo que la reinserción sea difícil o imposible, se puede extraer una sección de intestino y colocarla entre la parte superior del esófago y el estómago.
Una esofagectomía se puede realizar de dos formas diferentes:
- Esofagectomía abierta: en un procedimiento abierto, se realiza una incisión grande tradicional en el cuello, el pecho o el abdomen (o, a veces, puede incluir los tres) a través de los cuales se accede al esófago.
- Esofagectomía mínimamente invasiva: en un procedimiento mínimamente invasivo, se colocan varias incisiones pequeñas en el cuello y el pecho. Se inserta un endoscopio (con una cámara) a través de estas incisiones y la cirugía se realiza a través del endoscopio. La cirugía mínimamente invasiva generalmente solo es posible con tumores esofágicos más pequeños.
Efectos secundarios y complicaciones
La extirpación de parte del esófago es una cirugía mayor y las complicaciones no son infrecuentes.
Durante la cirugía, los riesgos más comunes incluyen hemorragias y problemas de anestesia, como ritmos cardíacos anormales y problemas pulmonares.
En los días posteriores a la cirugía, los coágulos de sangre son demasiado comunes (trombosis venosa profunda) y, a veces, pueden desprenderse y viajar a los pulmones (émbolos pulmonares). Las infecciones como la neumonía son comunes durante la recuperación y ocasionalmente pueden ocurrir fugas (y la posterior infección e inflamación) donde se volvió a unir el esófago.
A largo plazo, algunas personas tienen ronquera persistente debido al daño en los nervios del pecho durante la cirugía. El daño a los nervios también puede provocar cambios en la motilidad en el tracto digestivo superior que pueden provocar náuseas y vómitos. Dado que el esfínter esofágico inferior (la banda de músculo en la parte inferior del esófago que evita que el contenido del estómago retroceda hacia el esófago) a menudo se extrae o se daña, la acidez estomacal es común y muchas personas necesitarán medicamentos para el reflujo ácido.
Quimioterapia
La quimioterapia actúa atacando las células que se dividen rápidamente y se puede administrar de varias formas con el cáncer de esófago. Estos incluyen:
- Quimioterapia neoadyuvante: la quimioterapia neoadyuvante se refiere al uso de quimioterapia antes de la cirugía para reducir el tamaño de un tumor.
- Quimioterapia adyuvante: la quimioterapia adyuvante se refiere a la quimioterapia administrada después de la cirugía. Incluso si no parece haber quedado ningún cáncer después de la cirugía, pueden permanecer pequeños grupos de células cancerosas y provocar una recurrencia más adelante. La quimioterapia después de la cirugía puede reducir el riesgo de recurrencia y mejorar la supervivencia de algunas personas.
- Quimioterapia paliativa: la quimioterapia paliativa se refiere al uso de quimioterapia para controlar los síntomas y prolongar la vida con la enfermedad en etapa 4, pero no para curar la enfermedad. En el momento actual, la quimioterapia (incluso cuando se combina con radiación) puede aumentar la duración de la supervivencia, pero es poco probable que cure la enfermedad.
Si se está considerando la cirugía, el enfoque más común es administrar quimioterapia (con radioterapia o sin esta)previoa la cirugía (quimioterapia adyuvante o quimiorradiación). Hay varias razones para esto.
- Su médico puede asegurarse de que la quimioterapia sea eficaz en lugar de saber si no lo es después de la cirugía.
- La quimioterapia generalmente se tolera mucho mejor antes de la cirugía que después de la cirugía.
- La quimioterapia neoadyuvante puede reducir el tamaño del tumor (hacerlo más pequeño) para que la cirugía sea más fácil de realizar.
- Finalmente, para algunas personas (principalmente aquellas con carcinomas de células escamosas), el tumor puede desaparecer de modo que no sea necesaria la cirugía.
Los medicamentos de quimioterapia que se usan con frecuencia incluyen una combinación de Paraplatino (carboplatino) y Taxol (paclitaxel) o Platinol (cisplatino) y Camptosar (irinotecán). En el pasado, se usaba con frecuencia el medicamento 5-FU (5 fluorouracilo), pero tiende a ser más tóxico.
Efectos secundarios de la quimioterapia
Al igual que con muchos tratamientos contra el cáncer, es importante tener en cuenta que los terribles efectos secundarios del tratamiento que un amigo o familiar puede haber experimentado en el pasado no se aplican necesariamente al tratamiento moderno de la enfermedad. Los medicamentos de quimioterapia generalmente se administran en ciclos (por ejemplo, cada tres semanas), durante cuatro a seis meses.
Muchos de los efectos secundarios se deben a que los medicamentos destruyen las células normales que se dividen rápidamente junto con las células cancerosas. Los efectos secundarios comunes incluyen:
- Recuentos sanguíneos alterados: recuentos sanguíneos bajos (supresión de la médula ósea) que resulta en un recuento bajo de glóbulos blancos (neutropenia), un recuento bajo de glóbulos rojos (anemia) y un recuento bajo de plaquetas (trombocitopenia).
- Pérdida del cabello: los medicamentos con mayor probabilidad de causar la caída del cabello no se usan comúnmente con el cáncer de esófago (con la excepción de Camptosar), pero a menudo causan adelgazamiento del cabello.
- Náuseas y vómitos: ver más abajo.
- Neuropatía periférica: hormigueo, entumecimiento y dolor, a menudo en una distribución de "calcetín y guante".
- Llagas en la boca y cambios en el gusto.
- Fatiga
Así como los medicamentos de quimioterapia que se usan hoy en día son menos tóxicos, el manejo de los efectos secundarios ha mejorado dramáticamente. Muchas personas tienen náuseas y vómitos mínimos o nulos con los medicamentos preventivos. También hay inyecciones disponibles para aumentar el recuento de glóbulos blancos si es necesario (aunque sigue siendo importante conocer formas de reducir el riesgo de infección durante la quimioterapia).
La neuropatía periférica (NP) es uno de los síntomas más molestos de la quimioterapia para el cáncer de esófago y, a menudo, es permanente. Los fármacos más estrechamente relacionados con la NP incluyen taxanos (como Taxol) y fármacos de platino (como Platinol y Paraplatin). Dado que a menudo se utiliza una combinación de estos, el efecto se puede ampliar.
Hay muchos estudios en curso que buscan formas de reducir este síntoma (como el uso de L-glutamina durante el tratamiento), y las personas deben hablar con sus médicos sobre las últimas investigaciones antes de comenzar la quimioterapia.
Radioterapia
La radioterapia usa rayos de alta energía para tratar las células cancerosas y, a menudo, se usa junto con la quimioterapia. La radioterapia también se puede usar como paliativo (ver más abajo). Se administra de dos formas principales:
- Radiación de haz externo: la radiación de haz externo es la forma con la que muchas personas están familiarizadas y se puede administrar a diario durante unos días o semanas.
- Radioterapia de braquiterapia (interna): con la braquiterapia, se realiza una endoscopia para que la radiación se pueda colocar cerca del tumor dentro del esófago. Se realiza con más frecuencia como terapia paliativa para ayudar a tragar.
Efectos secundarios de la radiación
Los efectos secundarios más comunes de la radioterapia en el pecho son enrojecimiento de la piel y sarpullido en el lugar de la radiación (similar a una quemadura solar) y fatiga. La radiación al tórax también puede causar inflamación de los pulmones (neumonitis por radiación). Si no se trata, puede provocar fibrosis de los pulmones. También puede producirse inflamación del esófago (fibrosis pulmonar).
Terapia dirigida
La terapia dirigida usa medicamentos como quimioterapia, pero los medicamentos son "dirigidos" contra una vía particular en el crecimiento de las células cancerosas. Por esta razón, a menudo tienen menos efectos secundarios que los medicamentos de quimioterapia tradicionales.
Cyramza (ramucirumab)
Cyramza es un anticuerpo monoclonal que se considera un inhibidor de la angiogénesis. Para que los tumores crezcan, necesitan formar nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis). El medicamento previene un paso que se necesita para formar nuevos vasos.
Cyramza se usa con mayor frecuencia cuando otros tratamientos ya no son efectivos y se pueden usar con o sin quimioterapia. Los efectos secundarios pueden incluir dolor de cabeza y presión arterial alta, pero en ocasiones pueden presentarse síntomas graves, como hemorragia intensa o perforación intestinal.
Según un estudio de 2017, de todas las opciones de quimioterapia y terapia dirigida disponibles, Cyramza mostró claramente la capacidad de mejorar tanto la supervivencia libre de progresión como la supervivencia general en personas con adenocarcinoma de esófago avanzado (etapa 4).
Herceptin (trastuzumab)
Herceptin se usa en ocasiones para adenocarcinomas de esófago avanzados que son HER2 positivo (similar al cáncer de mama HER2 positivo).
La prueba de HER2 se realiza en una muestra de un tumor obtenida durante una biopsia o cirugía. Estos cánceres tienen la proteína HER2 en la superficie de la célula, a la que se unen los factores de crecimiento y provocan el crecimiento. Herceptin se une a estos receptores de modo que los factores de crecimiento no pueden, esencialmente matando de hambre al cáncer.
Los efectos secundarios suelen ser leves, como dolor de cabeza y fiebre, y suelen mejorar con el tiempo. La droga puede, en ocasiones, causar daño cardíaco. Su médico discutirá el riesgo de esto.
Ensayos clínicos
Actualmente, hay ensayos clínicos en curso que analizan combinaciones de los tratamientos anteriores, así como terapias más nuevas, como medicamentos de inmunoterapia.
Si bien la participación en un estudio de investigación puede asustar a algunas personas, es útil tener en cuenta que todos los tratamientos que tenemos actualmente para el cáncer de esófago se estudiaron una vez en un ensayo clínico.
Medicina complementaria (CAM)
En la actualidad, no existen terapias "alternativas" que prolonguen la supervivencia o resulten en una cura para las personas con cáncer de esófago. Dicho esto, algunos tratamientos pueden ayudar con los síntomas del cáncer y los tratamientos contra el cáncer cuando se combinan con la medicina convencional.
Muchos de los centros oncológicos más grandes ofrecen ahora estas terapias alternativas contra el cáncer junto con los tratamientos convencionales para el cáncer.
Las terapias como la meditación, el yoga, la acupuntura, la terapia de masajes y más a veces pueden ayudar a las personas a enfrentar los desafíos físicos y emocionales que acompañan al diagnóstico de cáncer.
Cuidados paliativos
Los cuidados paliativos se diferencian de los cuidados paliativos en que pueden usarse incluso para personas que esperan curarse de su cáncer. Es una atención que se enfoca en ayudar a las personas a controlar los síntomas físicos y emocionales relacionados con el cáncer y sus tratamientos, que van desde el dolor del cáncer hasta la depresión.
La dificultad para tragar debido a la obstrucción del esófago por un tumor es común con el cáncer de esófago e interfiere con una nutrición adecuada. Si un tumor está demasiado avanzado para la cirugía (esofagectomía), todavía existen opciones para reducir los problemas para tragar. Algunos de estos incluyen:
- Colocación de un stent en el esófago (mediante endoscopia) para mantener abierto el esófago.
- Braquiterapia (radiación interna) mencionada anteriormente.
- Radioterapia de haz externo.
- Electrocoagulación (quema del área del tumor que causa obstrucción).
- Terapia con láser.
Muchos centros oncológicos ahora ofrecen consultas con un equipo de cuidados paliativos. Trabajar con un especialista en cuidados paliativos a menudo maximiza la posibilidad de que sus síntomas estén bien controlados y de que su calidad de vida sea lo mejor posible mientras vive con cáncer.
