En el mundo legal, la rescisión significa que un contrato entre dos partes se deshace, lo que lleva a las dos partes del contrato a donde estaban antes de realizar el contrato o la transacción.
EmirMemedovski / E + / Getty ImagesLa rescisión es el término que se utiliza cuando una compañía de seguros cancela retroactivamente una póliza de seguro de salud. Solo pueden hacer esto legalmente bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio si el paciente ha cometido fraude o si el paciente mintió deliberadamente sobre un hecho material de una manera prohibida en los términos del plan de seguro médico. En otros casos, es ilegal que la compañía de seguros haga una rescisión.
En una rescisión, la cobertura se elimina desde el comienzo de la póliza, dejando al paciente responsable de los costos incurridos. Generalmente, se les reembolsa el monto de sus primas.
La disposición de no rescisión de la cobertura de la ACA
Las rescisiones están prohibidas (excepto por fraude y tergiversación intencional de hechos) bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio por la regulación federal 45 CFR 147.128: Reglas sobre Rescisiones. Entró en vigor para los años del plan que comiencen a partir del 23 de septiembre de 2010.
En la práctica, el requisito de brindar cobertura a pesar de las condiciones preexistentes en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio eliminó la mayor parte del incentivo para que las compañías de seguros cancelen la póliza para pacientes de alto costo. Mientras que antes sus términos de servicio podían requerir la divulgación de una condición preexistente antes de recibir cobertura y tenían la capacidad de negar la cobertura o cobrarle una tarifa mucho más alta, ya no pueden hacerlo. Anteriormente, los pacientes tenían un incentivo para mentir y no revelar condiciones médicas, y las compañías de seguros tenían un incentivo para buscar cuidadosamente las no divulgaciones y llamarlas fraudulentas.
Las compañías de seguros aún pueden hacer rescisiones por otras tergiversaciones intencionales, como no revelar un divorcio y que el excónyuge continúe recibiendo beneficios bajo el plan. La aseguradora tiene que demostrar la intención de engañar.
Abuso de rescisiones antes de la ACA
Las rescisiones se discutieron a menudo en el desarrollo de la reforma del cuidado de la salud, y muchas prácticas salieron a la luz. Las compañías de seguros de salud, en un esfuerzo por contener los costos, decidirían cancelar la cobertura para un paciente asegurado cuya atención fuera más cara de lo que quieren pagar.
Una vez que el paciente se enferma, la aseguradora revisa cuidadosamente su solicitud original de cobertura, encuentra (lo que considera que es) una discrepancia y luego afirma que el paciente asegurado mintió en su solicitud. Eso le dio a la aseguradora permiso legal para retirar el reclamo. Algunas compañías de seguros desarrollaron software que desencadenó investigaciones automáticas de fraude para pacientes que recibieron un diagnóstico de una afección que se convertiría en un costo elevado.
Se desarrollaron problemas para pacientes que no mintieron intencionalmente en sus solicitudes y para quienes la aseguradora encontró discrepancias que no se relacionaron.
Se desarrollaron más problemas para los pacientes que pagaron primas durante un período de tiempo pero luego se les canceló la cobertura después de enfermarse. La aseguradora no se molestó en revisar la póliza hasta después de que la persona haya estado pagando al sistema. Recogieron dinero, pero luego no proporcionaron los servicios prometidos. Esta práctica de "abandono cuando se enferma" ahora está sujeta a la cláusula de no rescisión de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.
El tiempo dirá si tales abusos continuarán y si se necesita más legislación para poner fin a la práctica.
