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La pandemia de COVID-19 está en la mente de todos. En los EE. UU., En particular, existe una mayor preocupación sobre cómo los planes de seguro médico cubrirán la atención médica necesaria. Debido a que el sistema de atención médica estadounidense se compone de un mosaico de diferentes planes de salud, no hay una respuesta única a esa pregunta. Pero podemos echar un vistazo a algunos de los tipos de cobertura más comunes que tienen las personas y abordar las reglas que se aplican a esos planes.
Seguro médico patrocinado por el empleador
Casi la mitad de los estadounidenses obtienen su cobertura médica de un empleador.Estos planes incluyen pólizas para grupos pequeños y grandes, y una parte significativa de ellos, en particular los planes para grupos grandes, están autoasegurados. Eso significa que el empleador usa su propio dinero para cubrir los costos médicos de los empleados, en lugar de comprar la cobertura de una compañía de seguros de salud, y también significa que los planes no están sujetos a las regulaciones estatales de seguros, sino que están regulados por el gobierno federal.
Antes de mediados de marzo de 2020, las regulaciones de seguros con respecto a COVID-19 provenían de los estados, por lo que solo se aplicaban a los planes totalmente asegurados (planes en los que una compañía de seguros, en lugar de un empleador, cubre el costo de las reclamaciones de los miembros ). Pero el 17 de marzo, el gobierno federal promulgó la Ley de Respuesta al Coronavirus Families First (H.R.6201). La legislación cubre una amplia gama de disposiciones, incluidos algunos requisitos básicos para los planes de seguro médico durante el estado de emergencia COVID-19. Debido a que es una ley federal, se aplica tanto a los planes autoasegurados como a los planes totalmente asegurados, y también se aplica específicamente a los planes de salud que están protegidos por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA).
¿Qué hace H.R.6201?
Las pruebas están totalmente cubiertas, con advertencias
La ley H.R.6201 requiere que los planes de salud cubran completamente las pruebas de COVID-19 sin deducible, copago o coseguro. Esto incluye los servicios de laboratorio para la prueba, así como las tarifas cobradas por el consultorio del médico, la clínica de atención de urgencia o la sala de emergencias donde se realiza la prueba al paciente. La ley también prohíbe que los planes de salud requieran autorización previa para las pruebas de COVID-19.
Pero vale la pena señalar que las pruebas no son necesariamente fáciles de obtener o incluso recomendadas por expertos, incluso si su compañía de seguros de salud las cubrirá por completo sin autorización previa. Y algunas aseguradoras de salud solo cubrirán las pruebas de COVID-19 si se ordenan por médico y se considera médicamente necesario, a diferencia de las pruebas de rutina para personas asintomáticas.
Aunque su plan de seguro médico cubrirá casi con certeza las pruebas de COVID-19, es muy posible que descubra que una prueba no está disponible para usted.
El tratamiento está cubierto parcial o totalmente, según su plan
Si tiene COVID-19 y necesita tratamiento médico, ¿lo cubrirá su seguro médico? En la mayoría de los casos, la respuesta es sí. Pero es importante comprender que "cubrir" no significa "cubrir todo el costo". Casi todos los planes de seguro médico incluyen costos compartidos en forma de deducibles, copagos y coseguro, y la legislación federal para abordar la pandemia de coronavirus no requiere que las aseguradoras de salud renuncien a los costos compartidos para el tratamiento de COVID-19 (la Ley de Héroes, HR6800, lo requeriría; pasó la Cámara en mayo de 2020 pero no ha avanzado en el Senado).
Sin embargo, numerosas aseguradoras de salud nacionales, regionales y locales están renunciando voluntariamente a los costos compartidos para el tratamiento de COVID-19, lo que significa que los pacientes no tienen que pagar los copagos, deducibles y coseguros que tendrían que pagar si necesitaran tratamiento para una enfermedad diferente. Algunas aseguradoras están renunciando a los costos compartidos solo por un corto tiempo (por ejemplo, solo para tratamientos que ocurrieron antes del 1 de junio de 2020), mientras que otras han extendido su alivio de costos compartidos hasta el otoño o hasta el final del año.
Sin embargo, es importante recordar que la mayoría de las personas con cobertura de salud patrocinada por el empleador tienen planes autoasegurados. La mayoría de estos planes tienen un contrato con una compañía de seguros de salud privada para administrar el plan, pero los reclamos se pagan con el empleador. dinero (no el dinero de la aseguradora). Si el plan de su empleador autoasegurado es administrado por una aseguradora que acordó renunciar a los costos compartidos para el tratamiento de COVID-19, eso solo se aplica a su cobertura si su empleador opta por hacerlo. Esto puede ser confuso, especialmente porque las personas con autoaseguro Los seguros médicos a menudo no se dan cuenta de que el plan está autoasegurado y su tarjeta de identificación del seguro lleva el nombre de una aseguradora conocida (que solo actúa como administrador del plan). En caso de duda, comuníquese con el número de servicio al cliente que figura en su tarjeta de seguro y pregúnteles cómo cubre su plan los costos de COVID-19.
Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio y COVID-19
La mayor parte del tratamiento que las personas necesitan para el COVID-19 se incluirán en las categorías generales de los beneficios de salud esenciales de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, que deben estar cubiertos por todos los planes de salud individuales y de grupos pequeños sin derechos adquiridos, sin abuela. Pero cada estado define sus propios requisitos específicos para los beneficios de salud esenciales, por lo que podría haber algunos tipos de tratamiento que no están cubiertos, según el lugar donde viva.
Los planes de salud para grupos grandes no están obligados a cubrir los beneficios de salud esenciales. "Grupo grande" significa 50 o más empleados en la mayoría de los estados, pero 100 o más empleados en California, Colorado, Nueva York y Vermont. Para cumplir con el mandato del empleador de la ACA, los planes para grupos grandes deben proporcionar cobertura "para la atención hospitalaria y los servicios médicos y, por lo tanto, tenderá a cubrir la mayor parte de la atención que las personas necesitan para el COVID-19. Una vez más, tenga en cuenta que" cubrir "no significa que paguen por todo: aún tendrá que cumplir con su deducible, pagar copagos y pagar coseguro de acuerdo con los términos de su plan (nuevamente, muchas aseguradoras renuncian a estos costos durante parte o todo 2020, pero eso no se aplica necesariamente si su plan es autoasegurado).
Pero alrededor del 4% de los empleadores con más de 200 empleados (y el 5% de los empleadores con más de 5,000 empleados) optan por ofrecer planes más reducidos, a pesar de que enfrentan una posible sanción por hacerlo. El mandato del empleador tenía la intención de terminar Estos escasos planes de "mini-med", pero algunos empleadores han continuado ofreciéndolos, particularmente a los trabajadores con salarios más bajos en industrias de alta rotación. Estos planes pueden tener restricciones de beneficios ridículamente bajas, como un límite de $ 10,000 en las reclamaciones totales, cobertura solo para visitas al consultorio, ningún beneficio de medicamentos recetados, etc.
Desafortunadamente, aunque estos planes escasos se consideran una cobertura esencial mínima (simplemente porque los ofrece un empleador), no serían de mucha utilidad en términos de brindar cobertura para COVID-19 (o cualquier otra condición de salud grave). Si su empleador ofrece uno de estos planes, puede rechazarlo e inscribirse en un plan a través del intercambio de seguro médico en su estado. Y dado que estos planes no brindan un valor mínimo, también podría calificar para un subsidio de prima en el intercambio si es elegible según los ingresos de su hogar.
La inscripción abierta para los planes de salud de 2020 ha finalizado, pero la mayoría de los estados que tienen sus propios intercambios abrieron períodos de inscripción especiales debido a la pandemia de COVID-19 (la mayoría de ellos terminaron desde entonces, aunque algunos siguen en curso en junio de 2020) Y las personas que experimentan varios eventos que califican pueden inscribirse en la cobertura que cumple con la ACA a mediados de año. Si el plan que ofrece su empleador es un mini-med y ha evitado inscribirse en él debido a la cobertura mínima, es posible que desee considerar inscribirse en un plan que cumpla con la ACA si hay una oportunidad disponible.
Seguro médico individual (no grupal)
Si compra su propio seguro médico, ya sea a través de la bolsa o fuera de la bolsa, tiene una cobertura de mercado individual. H.R.6201 se aplica a todos los planes de mercado individuales, y numerosos estados han emitido reglas similares que también se aplican a estos planes.
Todos los planes médicos importantes individuales, incluidos los planes con derechos adquiridos y con derechos adquiridos, cubrirán COVID-19.pruebassin costo compartido, aunque pueden imponer restricciones como exigir que un proveedor médico ordene la prueba. Podría terminar teniendo que pagar su deducible, copagos y coseguro si termina necesitandotratamientopara COVID-19, aunque muchas aseguradoras han optado por renunciar a estos costos, al menos temporalmente.
Varios estados han intervenido para exigir que los planes de salud regulados por el estado cubran el tratamiento de COVID-19, especialmente las visitas de telesalud, sin costos compartidos, y esas reglas se aplican a los principales planes médicos individuales, así como a los planes totalmente asegurados patrocinados por el empleador. .
- Nuevo México exige que los planes de salud regulados por el estado (incluidos los planes totalmente asegurados patrocinados por el empleador) cubran "servicios médicos" para COVID-19, neumonía e influenza, sin costos compartidos. Esto va mucho más allá de las reglas que la mayoría de Los estados han establecido que exigen un costo compartido cero para las pruebas y, a veces, la telesalud relacionada con COVID-19.
- Vermont exige que los planes de salud regulados por el estado renuncien a los costos compartidos para el tratamiento de COVID-19.
- Massachusetts exige que los planes de seguro regulados por el estado cubran el tratamiento de COVID-19 sin costo compartido si se recibe en el consultorio de un médico, una clínica de atención urgente o una sala de emergencias, aunque no llegan a exigir a las aseguradoras que renuncien a los costos compartidos para el tratamiento hospitalario. .
La ACA requiere que casi todos los planes de salud limiten los costos máximos de bolsillo para los servicios cubiertos dentro de la red (este requisito se aplica a todos los planes, excepto los planes con derechos adquiridos, planes con derechos adquiridos y planes que no están regulados por la ACA en absoluto). En 2020, el monto máximo de desembolso personal para una sola persona es de $ 8,150. Por lo tanto, siempre que su atención se considere médicamente necesaria, esté cubierta por las reglas de su plan, se brinde dentro de la red y siga las reglas de autorización previa plan tiene, sus costos de bolsillo no excederán esa cantidad.
Y nuevamente, muchas aseguradoras que ofrecen planes de mercado individuales han optado por renunciar a los deducibles, copagos y coseguros de los miembros para el tratamiento de COVID-19. Por lo tanto, es posible que no deba nada en absoluto si termina necesitando tratamiento médico para el COVID-19. Debido a que no existe un requisito federal uniforme, los detalles van a variar según el lugar donde viva y la aseguradora de salud que utilice.
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Si su cobertura de salud no está regulada por la ACA, es probable que su cobertura para las pruebas y el tratamiento de COVID-19 no esté regulada, ni siquiera cubierta en absoluto. Estos planes incluyen:
- Seguro médico a corto plazo
- Planes de indemnización fija
- Planes de enfermedades críticas
- Suplementos por accidentes
- Otras formas de cobertura complementaria
- Planes del ministerio de intercambio de atención médica
Muchos de estos tipos de cobertura no están diseñados para servir como su único plan de salud. Y aunque otros ciertamente se comercializan como una cobertura independiente adecuada, a menudo tienen agujeros evidentes que se hacen evidentes en el caso de una situación médica grave. Y ninguno de estos planes se considera cobertura esencial mínima, lo que significa que técnicamente se considera que no está asegurado si está utilizando uno o más de estos planes por su cuenta.
Si compró su cobertura desde 2014 y la aseguradora utilizó la suscripción médica (es decir, le preguntaron sobre su historial médico cuando presentó la solicitud), es una señal de alerta de que su plan no está regulado por la ACA. Deberá verificar cuidadosamente los detalles de su póliza para ver cómo los servicios relacionados con COVID-19 están cubiertos por el plan, ya que variarán ampliamente de un plan a otro.
Lo que puedes hacer
Si le preocupa que su cobertura no sea adecuada, verifique si hay un período de inscripción especial relacionado con la pandemia COVID-19 disponible a través del intercambio de seguro médico en su estado (todavía están disponibles en cinco estados y DC a partir de Junio de 2020). Estos períodos especiales de inscripción solo permiten a los residentes sin seguro comprar cobertura (es decir, las personas que ya tienen cobertura no pueden usar esto como una oportunidad para cambiarse a un plan diferente), pero tenga en cuenta que si el plan que tiene no es mínimo esencial cobertura, técnicamente se considera que no tiene seguro y sería elegible para utilizar un período de inscripción especial relacionado con la pandemia COVID-19, si hay uno disponible en su estado.
H.R.6201 también permite que los estados utilicen sus programas de Medicaid para cubrir las pruebas de COVID-19 (pero no el tratamiento) para los residentes sin seguro. Y la legislación asigna $ 1 mil millones en fondos federales para reembolsar a los proveedores médicos por el costo de las pruebas de COVID-19 para pacientes sin seguro. Pero si no tiene seguro y termina necesitando atención médica extensa para COVID-19, el Es probable que los costos de bolsillo sean sustanciales. Por eso es tan importante inscribirse en la cobertura lo antes posible si es elegible para un período de inscripción especial (si no lo es, tendrá que esperar hasta el otoño para inscribirse en un plan para 2021, o inscríbase en el plan de su empleador si ofrecen una opción de inscripción abierta más temprana; para abordar la pandemia de COVID-19, el IRS permite, pero no exige, que los empleadores permitan inscripciones a mitad de año, cancelaciones de inscripción y cambios de plan).
Nuevo México ha abierto su grupo estatal de alto riesgo a los residentes sin seguro que sospechan que pueden tener COVID-19 y no tienen otra alternativa para la cobertura de salud. Relativamente pocos estados todavía tienen grupos operativos de alto riesgo, pero este es un problema. opción que pueden seguir si lo hacen.
Estados que hacen excepciones para planes no regulados
- Los requisitos de COVID-19 del estado de Washington para las aseguradoras de salud se aplican a los planes de salud a corto plazo, por lo que los planes a corto plazo en Washington deben cubrir las pruebas de COVID-19 sin costo compartido y no pueden imponer requisitos de autorización previa para las pruebas de COVID-19. o tratamiento.
- Louisiana exige que todos los planes de salud regulados por el estado, incluidos los planes de salud a corto plazo, se abstengan de cancelar pólizas durante el período de emergencia, y exige a las aseguradoras que extiendan, sin suscripción médica, las pólizas a corto plazo que deben renovarse (no todas a corto plazo). Las pólizas a plazo son elegibles para renovación, pero aquellas que sí lo están deben poder renovarse sin cambios durante el período de emergencia de COVID-19).
Medicare y Medicaid
Cuando quedó claro que COVID-19 se estaba convirtiendo en un problema importante en los EE. UU., Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron una nueva guía para las aseguradoras privadas que ofrecen planes Medicare Advantage, planes de la Parte D y planes Medicare-Medicaid. El reglamento ayuda a mejorar el acceso a los servicios de telesalud, relajar la red de proveedores y los requisitos de derivación, y facilitar que los beneficiarios obtengan un suministro adecuado de los medicamentos recetados necesarios.
HR6201 brindó seguridad adicional para los millones de estadounidenses cubiertos por Medicare, Medicaid y CHIP, requiriendo que estos programas cubran las pruebas COVID-19 sin costo compartido. Estas reglas se aplican a los planes privados de atención administrada de Medicare Advantage y Medicaid, como así como los programas tradicionales de pago por servicio que son administrados por los gobiernos estatal y federal.
Pero como es el caso con otros tipos de cobertura médica, los costos de desembolso personal para el tratamiento de COVID-19 (a diferencia de solo las pruebas) variarán según el plan que tenga. Muchas aseguradoras de Medicare Advantage están renunciando a todos los costos compartidos relacionados con el tratamiento de COVID-19, al menos temporalmente. Y muchos beneficiarios de Original Medicare tienen cobertura complementaria, de Medicaid, un plan Medigap o un plan patrocinado por el empleador, que pagará algunos o todos sus gastos de bolsillo.
Una palabra de Verywell
La pandemia de COVID-19 es un territorio desconocido para todos, incluidas las aseguradoras de salud, los proveedores médicos y las agencias estatales y federales que supervisan nuestro sistema de atención médica. Y la situación está evolucionando rápidamente, con nuevas regulaciones y leyes emitidas por los estados y el gobierno federal. Si no tiene cobertura de seguro médico, asegúrese de comprender si podría ser elegible para un período de inscripción especial durante el cual podría inscribirse en un plan comprado por usted mismo o inscribirse en un plan ofrecido por su empleador.
Si tiene seguro médico, asegúrese de comprender cómo funciona: ¿Cuáles son los montos que paga de su bolsillo? ¿La aseguradora renuncia a los deducibles, copagos y coseguro por el tratamiento de COVID-19? ¿Cómo funciona la autorización previa? ¿Qué servicios de telesalud están disponibles? ¿Qué médicos y hospitales están dentro de la red? Estas son todas las cosas que querrá entender mientras está sano, en lugar de tratar de averiguar mientras también se enfrenta a un susto de salud.
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