Cómo se trata la leucemia

El tratamiento de la leucemia depende de muchos factores, incluidos el tipo y subtipo de la enfermedad, el estadio, la edad de la persona y el estado de salud general. Dado que la leucemia es un cáncer de las células sanguíneas que viajan por todo el cuerpo, los tratamientos locales como la cirugía y la radioterapia se utilizan con poca frecuencia. En cambio, opciones como quimioterapia agresiva, trasplante de médula ósea / células madre, terapia dirigida (inhibidores de tirosina quinasa), anticuerpos monoclonales, inmunoterapia y otros pueden usarse solos o en combinación. Incluso un período de espera vigilante puede ser apropiado en algunos casos.

La mayoría de las personas con leucemia contarán con un equipo de profesionales médicos que las atenderán, con un especialista en trastornos sanguíneos y cáncer (un hematólogo / oncólogo) a la cabeza del grupo.

Los tratamientos para la leucemia, especialmente la leucemia aguda, a menudo causan infertilidad. Por esta razón, las personas que deseen tener un hijo en el futuro deben hablar sobre la preservación de la fertilidad.antes decomienza el tratamiento.

Enfoques por tipo de enfermedad

Antes de analizar los diferentes tipos de tratamientos, es útil comprender los enfoques iniciales comunes para el tratamiento de los diferentes tipos de leucemia. Puede que le resulte útil concentrarse en el tipo que le han diagnosticado y luego pasar a las descripciones detalladas de cada opción.

Leucemia linfocítica aguda (ALL)

Con la leucemia linfocítica aguda (LLA), el tratamiento de la enfermedad puede llevar varios años. Comienza con el tratamiento de inducción y con el objetivo de la remisión. Luego, se administra quimioterapia de consolidación (varios ciclos) para tratar las células cancerosas restantes y reducir el riesgo de recaída. Alternativamente, algunas personas pueden recibir un trasplante de células madre hematopoyéticas (aunque con menos frecuencia que con AML).

Después de la terapia de consolidación, se administra quimioterapia de mantenimiento (generalmente una dosis más baja) para reducir aún más el riesgo de recaída, con el objetivo de la supervivencia a largo plazo. Si se encuentran células leucémicas en el sistema nervioso central, la quimioterapia se administra directamente en el líquido cefalorraquídeo (quimioterapia intratecal). La radioterapia también se puede usar si la leucemia se ha diseminado al cerebro, la médula espinal o la piel. Para aquellos que tienen LLA con cromosoma Filadelfia positivo, también se puede usar la terapia dirigida asparaginasa.

Desafortunadamente, los medicamentos de quimioterapia no penetran bien en el cerebro y la médula espinal debido a la presencia de la barrera hematoencefálica, una red estrecha de capilares que limita la capacidad de las toxinas (como la quimioterapia) para ingresar al cerebro. Por esta razón, muchas personas reciben tratamiento preventivo para evitar que las células leucémicas se queden en el sistema nervioso central.

Leucemia mielógena aguda (AML)

De manera similar al tratamiento de la LLA, el tratamiento de la leucemia mielógena aguda (LMA) generalmente comienza con quimioterapia de inducción. Una vez que se logra la remisión, se puede administrar más quimioterapia o, para las personas con alto riesgo de recaída, un trasplante de células madre. Entre los tratamientos para la leucemia, los de la leucemia mieloide aguda tienden a ser los más intensos y suprimen el sistema inmunológico en mayor grado. Los mayores de 60 años pueden ser tratados con quimioterapia o cuidados paliativos menos intensos, según el subtipo de leucemia y la salud general.

La leucemia promielocítica aguda (APL) se trata con medicamentos adicionales y tiene un pronóstico muy bueno.

Leucemia linfocítica crónica

En las primeras etapas de la leucemia linfocítica crónica (LLC), un período sin tratamiento referido a una espera vigilante suele ser la mejor "opción de tratamiento". A menudo, esta es la mejor opción incluso si el recuento de glóbulos blancos es muy alto. Si se desarrollan ciertos síntomas, hallazgos físicos o cambios en los análisis de sangre, el tratamiento a menudo se inicia con una combinación de quimioterapia y un anticuerpo monoclonal.

Leucemia mielógena crónica

Con la leucemia mielógena crónica (LMC), los inhibidores de la tirosinasa quinasa (TKI, un tipo de terapia dirigida) han revolucionado el tratamiento de la enfermedad y han dado como resultado una mejora dramática en la supervivencia durante las últimas dos décadas. Estos medicamentos se dirigen a la proteína BCR-ABL que hace que las células cancerosas crezcan. Para aquellos que desarrollan resistencia a dos o más de estos medicamentos, se aprobó un medicamento de quimioterapia más nuevo en 2012. El interferón pegilado (un tipo de inmunoterapia) puede ser utilizado para quienes no toleran los inhibidores de la tirosina quinasa.

En el pasado, el trasplante de células madre hematopoyéticas era el tratamiento de elección para la LMC, pero ahora se usa con menos frecuencia y principalmente en personas más jóvenes con la enfermedad.

Espera vigilante

La mayoría de las leucemias se tratan de forma agresiva cuando se diagnostican, con la excepción de la CLL. Muchas personas con este tipo de leucemia no requieren tratamiento en las primeras etapas de la enfermedad, y un período de espera vigilante o vigilancia activa se considera una opción de tratamiento estándar viable.

La espera vigilante no significa lo mismo que el tratamiento anterior y no reduce la supervivencia cuando se usa de manera apropiada. En cambio, se realizan recuentos sanguíneos cada pocos meses y se inicia el tratamiento si los síntomas constitucionales (fiebre, sudores nocturnos, fatiga, pérdida de peso superior al 10 por ciento de la masa corporal), fatiga progresiva, insuficiencia progresiva de la médula ósea (con un nivel bajo de glóbulos rojos) o recuento de plaquetas), ganglios linfáticos dolorosamente agrandados, un hígado y / o bazo significativamente agrandados o un recuento muy alto de glóbulos blancos.

Quimioterapia

La quimioterapia es el pilar del tratamiento de las leucemias agudas y, a menudo, se combina con un anticuerpo monoclonal para la CLL. También se puede usar para la CML que se ha vuelto resistente a la terapia dirigida.

La quimioterapia actúa eliminando las células que se dividen rápidamente, como las células cancerosas, pero también puede afectar a las células normales que se dividen rápidamente, como las de los folículos pilosos. Por lo general, se administra como quimioterapia combinada (dos o más medicamentos), con diferentes medicamentos que actúan en diferentes lugares del ciclo celular.

Los medicamentos de quimioterapia elegidos y la forma en que se utilizan difieren según el tipo de leucemia que se esté tratando.

Quimioterapia de inducción

La quimioterapia de inducción es a menudo la primera terapia que se usa cuando a una persona se le diagnostica leucemia aguda. El objetivo de este tratamiento es reducir el nivel de células leucémicas en la sangre a niveles indetectables. Esto no significa que el cáncer esté curado, sino solo que no se puede detectar al mirar una muestra de sangre.

El otro objetivo de la terapia de inducción es reducir la cantidad de células cancerosas en la médula ósea para que se pueda reanudar la producción normal de los diferentes tipos de células sanguíneas. Desafortunadamente, se necesita más tratamiento después de la terapia de inducción para que el cáncer no vuelva a aparecer.

Con la LMA, una terapia de inducción común se llama protocolo 7 + 3. Esto incluye tres días de una antraciclina, ya sea Idamicina (idarrubicina) o Cerubidina (daunorrubicina), junto con siete días de una infusión continua de Cytosar U o Depocyt ( citarabina). Estos medicamentos a menudo se administran a través de un catéter venoso central en el hospital (las personas generalmente son hospitalizadas durante las primeras cuatro a seis semanas de tratamiento). Para las personas más jóvenes, la mayoría logrará la remisión.

Medicamentos de quimioterapia

Con ALL, la quimioterapia generalmente incluye una combinación de cuatro medicamentos:

• Una antraciclina, generalmente cerubidina (daunorrubicina) o adriamicina (doxorrubicina)
• Oncovin (vincristina)
• Prednisona (un corticosteroide)
• Una asparaginasa: Elspar o L-Asnase (asparaginasa) o Pegaspargasa (Peg asparaginasa)

Las personas con LLA con cromosoma Filadelfia positivo y las personas mayores de 60 años también pueden ser tratadas con un inhibidor de la tirosina quinasa, como Sprycel (dasatinib). Una vez que se logra la remisión, se usa un tratamiento preventivo del sistema nervioso central para evitar que las células leucémicas permanezcan en el cerebro y la médula espinal.

Con la leucemia promielocítica aguda (APL), la terapia de inducción también incluye el medicamento ATRA (ácido transretinoico), a veces combinado con Trisenox o ATO (trióxido de arsénico).

Si bien la terapia de inducción a menudo logra una remisión completa, se necesita más terapia para que la leucemia no vuelva a aparecer.

Quimioterapia de consolidación e intensificación

Con las leucemias agudas, las opciones después de la quimioterapia de inducción y la remisión incluyen quimioterapia adicional (quimioterapia de consolidación) o quimioterapia de dosis alta más trasplante de células madre. Con la LMA, el tratamiento más común es de tres a cinco ciclos de quimioterapia adicional; sin embargo, para las personas con enfermedad de alto riesgo, a menudo se recomienda un trasplante de células madre. Con la LLA, la quimioterapia de consolidación generalmente es seguida por quimioterapia de mantenimiento, pero una El trasplante de células madre también puede recomendarse para algunas personas.

Quimioterapia de mantenimiento (para TODOS)

Con la LLA, a menudo se necesita más quimioterapia después de la quimioterapia de inducción y consolidación para reducir el riesgo de recaída y mejorar la supervivencia a largo plazo. Los medicamentos que se usan a menudo incluyen metotrexato o 6-MP (6-mercaptopurina).

Quimioterapia para la CLL

Cuando se presentan síntomas en la CLL, generalmente se recomienda una combinación del medicamento de quimioterapia Fludara (fludarabina) con o sin Cytoxan (ciclofosfamida) junto con un anticuerpo monoclonal como Rituxan (rituximab). Como alternativa, se puede usar el fármaco de quimioterapia Treanda o Bendeka (bendamustina) con un anticuerpo monoclonal.

Quimioterapia para la leucemia mieloide crónica

El pilar del tratamiento de la LMC son los anticuerpos monoclonales, pero en ocasiones se puede recomendar la quimioterapia. Se pueden usar medicamentos como Hydrea (hidroxiurea), Ara-C (citarabina), Cytoxan (ciclofosfamida), Oncovin (vincristina) o Myleran (busulfán) para reducir un recuento muy alto de glóbulos blancos o agrandamiento del bazo.

En 2012, se aprobó un nuevo fármaco de quimioterapia, Synribo (omacetaxina), para la LMC que ha progresado a la fase acelerada y se ha vuelto resistente a dos o más inhibidores de la tirosina quinasa o tiene la mutación T3151.

Efectos secundarios

Los efectos secundarios comunes de la quimioterapia pueden variar según los diferentes medicamentos utilizados, pero pueden incluir:

• Daño tisular: las antraciclinas son vesicantes y pueden causar daño tisular si se filtran a los tejidos que rodean el sitio de infusión.
• Supresión de la médula ósea: el daño a las células que se dividen rápidamente en la médula ósea a menudo resulta en niveles bajos de glóbulos rojos (anemia inducida por quimioterapia), glóbulos blancos como neutrófilos (neutropenia inducida por quimioterapia) y plaquetas (trombocitopenia inducida por quimioterapia) . Debido al bajo recuento de glóbulos blancos, es extremadamente importante tomar precauciones para reducir el riesgo de infecciones.
• Caída del cabello: La caída del cabello es común, no solo en la parte superior de la cabeza, sino también en las cejas, las pestañas y el vello púbico.
• Náuseas y vómitos: si bien es un efecto secundario temido, los medicamentos para tratar y prevenir los vómitos asociados a la quimioterapia lo han reducido significativamente.
• Llagas en la boca: las llagas en la boca son comunes, aunque los cambios en la dieta, así como los enjuagues bucales, pueden mejorar la comodidad. También pueden ocurrir cambios en el gusto.
• Orina roja: los medicamentos antraciclina han sido denominados "diablos rojos" por este efecto secundario común. La orina puede tener una apariencia de color rojo brillante a naranja, comenzando poco después de la infusión y durando aproximadamente un día después de que se completa. Aunque quizás sea sorprendente, no es peligroso.
• Neuropatía periférica: puede producirse entumecimiento, hormigueo y dolor en una distribución de "calcetín y guante" (tanto en los pies como en las manos), especialmente con fármacos como Oncovin.
• Síndrome de lisis tumoral: la rápida degradación de las células leucémicas puede provocar una afección conocida como síndrome de lisis tumoral. Los hallazgos incluyen niveles altos de potasio, ácido úrico, nitrógeno ureico en sangre (BUN) y niveles de fosfato en la sangre. El síndrome de lisis tumoral es menos problemático que en el pasado y se trata con líquidos y medicamentos por vía intravenosa para reducir el nivel de ácido úrico.
• Diarrea

Dado que muchas personas que desarrollan leucemia son jóvenes y se espera que sobrevivan al tratamiento, los efectos tardíos del tratamiento que pueden ocurrir años o décadas después del tratamiento son motivo de especial preocupación.

Los posibles efectos secundarios a largo plazo de la quimioterapia pueden incluir un mayor riesgo de enfermedad cardíaca, cánceres secundarios e infertilidad, entre otros.

Terapia dirigida

Las terapias dirigidas son medicamentos que actúan dirigiéndose específicamente a las células cancerosas o vías involucradas en el crecimiento y la división de las células cancerosas. A diferencia de los medicamentos de quimioterapia, que pueden afectar tanto a las células cancerosas como a las células normales del cuerpo, las terapias dirigidas se enfocan específicamente en los mecanismos que apoyan el crecimiento de un cáncer. Por esta razón, pueden tener menos efectos secundarios que la quimioterapia (pero no siempre).

A diferencia de los medicamentos de quimioterapia que son citotóxicos (causan la muerte de las células), las terapias dirigidas controlan el crecimiento del cáncer pero no destruyen las células cancerosas. Si bien pueden contener un cáncer durante años o incluso décadas, como suele ser el caso de la leucemia mieloide crónica, no son uncurapara el cáncer.

Además de las terapias dirigidas que se mencionan a continuación, existen varios medicamentos que pueden usarse para la leucemia que ha recaído o las leucemias que albergan mutaciones genéticas específicas.

Inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) para la CML

Los inhibidores de tirosina (TKI) son medicamentos que se dirigen a enzimas llamadas tirosina quinasas para interrumpir el crecimiento de las células cancerosas.

Con la LMC, los inhibidores de la tirosina quinasa han revolucionado el tratamiento y han mejorado enormemente la supervivencia en las últimas dos décadas. El uso continuo de los medicamentos a menudo puede resultar en una remisión y supervivencia a largo plazo con la LMC. Los medicamentos disponibles actualmente incluyen:

• Gleevec (imatinib)
• Bosulif (bosutinib)
• Sprycel (dasatinib)
• Tasigna (nilotinib)
• Iclusig (ponatinib)

Inhibidores de quinasa para ALL

Con LLA de alto riesgo, se pueden usar los inhibidores de la tirosina quinasa Sprycel o Jakafi (ruxolitinib).

Inhibidores de quinasa para la CLL

Además de los anticuerpos monoclonales, que son el pilar del tratamiento, se pueden usar inhibidores de cinasa para la CLL. Las drogas incluyen:

• Imbruvica (ibrutinib): este medicamento que inhibe la tirosina quinasa de Bruton puede ser eficaz para la CLL difícil de tratar.
• Zydelig (idelalisib): este medicamento bloquea una proteína (P13K) y puede usarse cuando otros tratamientos no funcionan.
• Venclextra (venetoclax): este medicamento bloquea una proteína (BCL-2) y puede usarse de segunda línea para tratar la CLL.

Anticuerpos monoclonicos

Los anticuerpos monoclonales son similares a los anticuerpos con los que muchas personas están familiarizadas y que atacan a virus y bacterias, pero en cambio son artificiales y están diseñados para atacar las células cancerosas.

Para la CLL, los anticuerpos monoclonales son la base del tratamiento, a menudo combinados con quimioterapia. Estos medicamentos se dirigen a una proteína (CD20) que se encuentra en la superficie de las células B. Los medicamentos aprobados actualmente incluyen:

• Rituxan (rituximab)
• Gazyva (obinutuzumab)
• Arzerra (ofatumumab)

Estos medicamentos pueden ser muy efectivos, aunque no funcionan tan bien en personas con una mutación o deleción en el cromosoma 17.

Para la LLA de células B refractaria, se pueden usar los anticuerpos monoclonales Blincyto (blinatumomab) o Besponsa (inotuzumab).

Inhibidores del proteasoma

Para la LLA refractaria en niños, se puede usar el inhibidor del proteasoma Velcade (bortezomib).

Inmunoterapia

Existe una amplia gama de tratamientos que se incluyen en la categoría general de inmunoterapia. Estos medicamentos funcionan utilizando el sistema inmunológico o los principios del sistema inmunológico para combatir el cáncer.

Terapia CAR T-Cell

La terapia de células T con CAR (terapia de células T con receptor de antígeno quimérico) o la terapia génica utiliza las propias células que combaten el cáncer (células T) de la persona. En este procedimiento, las células T se recolectan del cuerpo y se modifican para apuntar a una proteína en la superficie de las células leucémicas. Luego se les permite multiplicarse antes de ser inyectados nuevamente en el cuerpo, donde a menudo eliminan las células leucémicas en unas pocas semanas.

En 2017, el medicamento Kymriah (tisagenlecleucel) recibió la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para niños y adultos jóvenes con LLA de células B u otros tipos de LLA que han recurrido.

Interferón

Los interferones son sustancias producidas por el cuerpo humano que funcionan para controlar el crecimiento y la división de las células cancerosas, entre otras funciones inmunes. A diferencia de la terapia de células T con CAR, que está diseñada para atacar marcadores particulares en las células de leucemia, los interferones no son específicos y se han utilizado en muchos entornos, desde el cáncer hasta las infecciones crónicas. El interferón alfa, un interferón artificial, se usaba comúnmente para la LMC, pero ahora se usa con más frecuencia para las personas con LMC que no toleran otros tratamientos. Puede administrarse por inyección (ya sea por vía subcutánea o intramuscular) o por vía intravenosa. y se administra durante un largo período de tiempo.

Trasplantes de médula ósea / células madre

Los trasplantes de células hematopoyéticas, o trasplantes de médula ósea y células madre, funcionan reemplazando las células hematopoyéticas de la médula ósea que se convierten en los diferentes tipos de células sanguíneas. En estos trasplantes, se destruyen las células de la médula ósea de una persona. Luego se reemplazan con células donadas que reabastecen la médula ósea y, finalmente, producen glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas sanos.

Tipos

Mientras que los trasplantes de médula ósea (células extraídas de la médula ósea e inyectadas) fueron una vez más comunes, los trasplantes de células madre de sangre periférica ahora lo son más. Las células madre se recolectan de la sangre de un donante (en un procedimiento similar a la diálisis) y se recolectan. Se administran medicamentos al donante antes de este procedimiento para aumentar la cantidad de células madre en la sangre periférica.

Los tipos de trasplantes de células hematopoyéticas incluyen:

• Autotrasplantes: trasplantes en los que se utilizan las propias células madre de una persona.
• Trasplantes alogénicos: trasplantes en los que las células madre se derivan de un donante, como un hermano o un donante desconocido pero compatible.
• Trasplantes de sangre de cordón umbilical
• Trasplante de células madre no ablativo: estos trasplantes son "minitrasplantes" menos invasivos que no requieren la obliteración de la médula ósea antes del trasplante. Los minitrasplantes funcionan mediante algo llamado "injerto contra malignidad" en el que las células del donante ayudan a combatir las células cancerosas, en lugar de reemplazar las células de la médula ósea.

Usos

Se puede usar un trasplante de células hematopoyéticas después de la quimioterapia de inducción con AML y ALL, especialmente para la enfermedad de alto riesgo. El objetivo del tratamiento de la leucemia aguda es la remisión a largo plazo y la supervivencia. Con CLL, el trasplante de células madre puede usarse cuando otros tratamientos no controlan la enfermedad. Con la CML, los trasplantes de células madre alguna vez fueron el tratamiento de elección, pero ahora se usan con mucha menos frecuencia.

Los trasplantes no ablativos pueden usarse para personas que no tolerarían la quimioterapia de dosis alta requerida para un trasplante de células madre tradicional (por ejemplo, personas mayores de 50 años). También se pueden usar cuando la leucemia reaparece después de un trasplante de células madre anterior.

Fases de los trasplantes de células madre

Los trasplantes de células madre tienen tres fases distintas:

• Inducción: la fase de inducción es similar a la que se indicó anteriormente con la quimioterapia para las leucemias agudas y consiste en usar quimioterapia para reducir el recuento de glóbulos blancos y, si es posible, inducir una remisión.
• Acondicionamiento: durante esta fase, se usa quimioterapia y / o radioterapia de dosis alta para destruir la médula ósea. En esta fase, la quimioterapia se usa para esterilizar / eliminar esencialmente la médula ósea para que no queden células madre hematopoyéticas.
• Trasplante: en la fase de trasplante, se administran las células madre donadas. Después del trasplante, las células donadas tardan de dos a seis semanas en crecer en la médula ósea y producir células sanguíneas funcionales, lo que se conoce como injerto.

Efectos secundarios y complicaciones

Los trasplantes de células madre son procedimientos importantes y, aunque a veces pueden provocar una cura, tienen una mortalidad significativa (principalmente debido a la ausencia de células que combaten infecciones entre el acondicionamiento y el tiempo que tardan las células donadas en crecer en la médula ósea, cuando las personas esencialmente no quedan glóbulos blancos para combatir infecciones). Algunas posibles complicaciones incluyen:

• Inmunosupresión: como se señaló, un sistema inmunológico severamente inhibido es responsable de la tasa de mortalidad relativamente alta de este procedimiento.
• Enfermedad de injerto contra huésped: la enfermedad de injerto contra huésped ocurre cuando las células donadas atacan las propias células de una persona y puede ser tanto aguda como crónica.

Encontrar un donante de células madre

Para aquellos que estén considerando un trasplante de células madre, el oncólogo primero querrá verificar a sus hermanos para una posible compatibilidad. Hay varios recursos disponibles sobre cómo encontrar un donante, si es necesario.

Medicina complementaria

Actualmente no existen tratamientos alternativos que sean efectivos para tratar con éxito la leucemia, aunque algunos tratamientos integrales para el cáncer como la meditación, la oración, el yoga y el masaje pueden ayudar a las personas a sobrellevar los síntomas de la leucemia y sus tratamientos.

Si bien a menudo pensamos que las vitaminas, los minerales y los suplementos dietéticos son relativamente inofensivos, es importante tener en cuenta que algunas vitaminas pueden interferir con los tratamientos contra el cáncer. La quimioterapia, por ejemplo, actúa creando estrés oxidativo y dañando el ADN de las células. Si bien tomar preparaciones antioxidantes puede ser una práctica dietética saludable para alguien sin cáncer, existe el riesgo de que el uso de estas mismas preparaciones ayude a "proteger" las células cancerosas de los tratamientos diseñados para eliminarlas.

Si bien ha habido algunas investigaciones que sugieren que la vitamina C puede ser útil cuando se combina con una clase de medicamentos llamados inhibidores de PARP (que actualmente no están aprobados para la leucemia), también se han realizado estudios que sugieren que la suplementación con vitamina C hace que la quimioterapia sea menos efectiva con la leucemia. .

La incertidumbre general en esta área es un buen recordatorio para hablar con su oncólogo sobre cualquier vitamina, suplemento dietético o medicamento de venta libre que considere tomar.

Ensayos clínicos

Hay muchos ensayos clínicos diferentes en curso que buscan formas más efectivas de tratar la leucemia o métodos que tienen menos efectos secundarios. Dado que los tratamientos para el cáncer mejoran rápidamente, el Instituto Nacional del Cáncer recomienda que las personas hablen con su oncólogo sobre la opción de un ensayo clínico.

Algunos de los tratamientos que se están probando combinan las terapias mencionadas anteriormente, mientras que otros buscan formas únicas de tratar la leucemia, incluidos muchos medicamentos de próxima generación. La ciencia está cambiando rápidamente. Por ejemplo, el primer anticuerpo monoclonal no se aprobó hasta 2002 y, desde entonces, se encuentran disponibles medicamentos de segunda y tercera generación. Se están logrando avances similares con otros tipos de terapias dirigidas e inmunoterapia.