Ofrecer atención médica de calidad para el estadounidense promedio es lo suficientemente difícil sin el desafío adicional de una enfermedad crónica. Podría decirse que para las personas que viven con el VIH, los desafíos son mayores dado el alto costo de los medicamentos contra el VIH, la necesidad de una adherencia óptima al tratamiento y la demanda de atención y tratamiento médico continuo y de por vida.
zorazhuang / iStockConsidere, por ejemplo, que el costo promedio de por vida individual del VIH es mucho más de $ 400,000, y esto para las personas que comienzan el tratamiento temprano y evitan en gran medida las enfermedades asociadas con la enfermedad en etapa avanzada (o no tratada).
Ahora agregue a esto el costo de la terapia contra el VIH, que tiene un precio promedio de más de $ 2,000 por mes, y los obstáculos se vuelven aún más claros. Incluso con la cobertura de medicamentos recetados, muchos de estos medicamentos siguen siendo inasequibles debido a las prácticas de "niveles adversos" mediante las cuales las aseguradoras pueden exigir entre el 20% y el 50% del pago de coseguro por cada receta de medicamentos.
Esto significa que una persona con un beneficio de coseguro "bajo" del 20% podría pagar fácilmente entre $ 500 por mes para obtener Triumeq, una opción estándar de una sola pastilla. Y eso ni siquiera toma en cuenta el costo de los deducibles y otros gastos de bolsillo que podrían sumar miles de dólares antes de que sus beneficios entren en vigor.
Por desalentadoras que puedan ser las perspectivas, en particular para las personas de ingresos medios que no pueden pagar los copagos ni acceder a los beneficios proporcionados a los grupos de ingresos más bajos, existen soluciones. Algunos pueden requerir que ajuste su estrategia de seguro actual, mientras que otros pueden permitirle acceder a programas de asistencia que de otro modo podría haber considerado no calificado.
Para aquellos que buscan alivio, aquí hay 4 formas sencillas de reducir los altos costos del tratamiento y la atención del VIH.
Empiece por identificar su elegibilidad para recibir asistencia
Un concepto erróneo popular es que los programas de asistencia para el VIH están destinados a ayudar solo a los estadounidenses de ingresos más bajos. Y si bien es cierto que muchos programas federales y estatales limitan el acceso a quienes viven en o por debajo del umbral de pobreza prescrito por el gobierno federal, no siempre es así.
Dado el alto costo del tratamiento y la atención del VIH, hay una sorprendente cantidad de beneficios disponibles para las personas cuyo ingreso anual es de alrededor de $ 64,400 o familias que tienen un ingreso anual de alrededor de $ 87,100. Esto se debe a que los beneficios generalmente se brindan a aquellos cuyo ingreso bruto ajustado modificado es inferior al 200% al 500% del nivel federal de pobreza (o FPL).
Para aclarar, el ingreso bruto anual modificado (o MAGI) esnola cantidad total de dinero que usted y su cónyuge ganan en el transcurso de un año. Más bien es el ingreso bruto ajustado (AGI) que se encuentra en su declaración anual de impuestos (línea 11 en el 1040 y 1040 SR) más los siguientes complementos:
- Beneficios del Seguro Social no sujetos a impuestos (línea 6a menos línea 6b en el 1040)
- Intereses exentos de impuestos (línea 2a del 1040)
- Excluir (líneas 45 y 50 del formulario 2555 del IRS)
Con estas cifras en la mano, puede calcular su MAGI y determinar si cae por debajo del umbral de FPL prescrito por un programa federal, estatal o privado en particular. Simplemente multiplique su MAGI por el umbral prescrito (por ejemplo, menos del 500% del FPL) para ver si califica.
Mientras tanto, el nivel federal de pobreza (FPL) es una medida emitida por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (DHHS) para determinar si una persona o familia es elegible para programas de asistencia federal como Medicaid. En 2020, el DHHS estableció las siguientes pautas de FPL para individuos y familias:
- $ 12,760 para individuos
- $ 17,240 para una familia de 2
- $ 21,720 para una familia de 3
- $ 26,200 para una familia de 4
- $ 30,680 para una familia de 5
- $ 35,160 para una familia de 6
- $ 39,640 para una familia de 7
- $ 44,120 para una familia de 8
(El FPL tanto para Alaska como para Hawái es un poco más alto).
Con estas pautas, una persona cuyo MAGI sea inferior al 138% del FPL sería elegible para Medicaid basándose únicamente en sus ingresos. De manera similar, puede haber ayuda disponible para aquellos cuyo MAGI sea tan bajo como 200% o tan alto como 500% del FPL. Es un lapso considerable que puede reportar beneficios incluso a familias de mayores ingresos que viven con el VIH.
¿Qué tan alto preguntas?
En términos monetarios, una pareja que trabaja por cuenta propia en Massachusetts que presenta una declaración conjunta con un ingreso bruto anual de $ 90,000 y un seguro médico privado podría tener un MAGI de aproximadamente $ 76,000. En Massachusetts, el acceso al Programa de Asistencia para Medicamentos para el VIH (HDAP) administrado por el estado está abierto a las parejas con un MAGI de menos del 500% del FPL (o $ 86,200 en 2020). Dentro de estos cálculos, esta pareja sería elegible para HDAP.
Por el contrario, la misma pareja no sería elegible en Texas en la medida en que el umbral de elegibilidad estatal se establezca en el 200% del FPL (o $ 34,480 en 2020). Sin embargo, varios programas financiados con fondos privados (vea abajo) pueden estar disponibles para aquellos con ingresos más altos.
Adopte un enfoque estratégico al elegir un plan de seguro
A menudo, determinar qué política es mejor para usted y su familia es como armar un rompecabezas que no encaja bien. Si es una persona que vive con el VIH, normalmente calcularía su prima anualmássu deducible anualmássus costos de copago anual de medicamentos para calcular su gasto total de atención médica. Parece una ecuación bastante simple.
¿O es eso?
Dado el alto costo de los medicamentos contra el VIH, no es inusual encontrarse pagando más o menos los mismos costos mensuales independientemente de si obtiene una prima alta / deducible bajo / póliza de copago bajo o una prima baja / deducible alto / alto política de copago.
Esto se debe a que los medicamentos contra el VIH casi invariablemente se colocarán en un nivel de medicamentos "especializados" de alto precio si tiene una póliza de bajo costo. E, incluso si no es así, lo más probable es que su deducible anual sea tan alto que termine gastando una fortuna antes de que pueda acceder a los beneficios.
Pero no siempre es así. A continuación, le ofrecemos algunos consejos sencillos para elegir la póliza de seguro adecuada si es una persona que vive con el VIH:
- No evite las políticas de alto coseguro de medicamentos. A menudo, estamos tan obsesionados con minimizar los costos de los medicamentos que automáticamente omitimos las pólizas que tienen tasas de coseguro de medicamentos de entre el 20% y el 50%. Y eso podría ser un error. En su lugar, recuerde buscar siempre el máximo de desembolso personal que figura en una póliza. En algunos casos, el límite máximo puede establecerse tan bajo (p. Ej., $ 2,000 por familia / $ 1,000 por persona) que alcanzará su límite anual de desembolso personal dentro de uno o dos meses de comenzar. Después de ese punto, su compañía de seguros cubrirá el 100% de todos los costos de atención médica, incluidos todos los medicamentos, pruebas de laboratorio, visitas al médico e incluso servicios para pacientes hospitalizados.
- Verifique si hay un deducible por medicamentos. Si bien la mayoría de nosotros entendemos qué es un deducible, es posible que algunos no sepan que a vecesdos deduciblesen una sola póliza: una específica para medicamentos recetados y otra para todos los demás gastos médicos. En tales casos, el deducible de medicamentos será invariablemente una fracción del deducible general, lo que significa que puede acceder a todos los beneficios de medicamentos mucho antes que con un solo producto deducible. Esto es especialmente útil si sus medicamentos contra el VIH figuran en niveles de medicamentos de menor precio.
- Consulte el formulario de medicamentos para conocer los posibles ahorros. Las compañías de seguros emiten formularios de medicamentos cada año para determinar a qué nivel pertenece un medicamento específico. Y puede variar significativamente de una aseguradora a otra. En algunos casos, una píldora combinada puede figurar en un nivel superior, mientras que los medicamentos que la componen se enumeran en un nivel mucho menos costoso. Esto le puede permitir ahorrar si los dos medicamentos, por ejemplo, cuestan menos que la opción de píldora única, especialmente si el medicamento combinado requiere coseguro y las píldoras individuales solo requieren copago. En casi todos los casos, el copago es la opción más barata cuando se trata de los costos de los medicamentos contra el VIH.
- Considere un seguro privado en lugar de una cobertura basada en el empleador. La sabiduría común dictaría que el seguro médico basado en el empleador ("grupal") es siempre la mejor opción, ya que los subsidios de la empresa reducen significativamente las primas mensuales. Y si bien es cierto que la prima promedio para los empleados en un plan grupal es un 143% menor que la de un plan individual, los costos de las primas más bajas a menudo se traducen en un gasto general más alto, particularmente para las personas que viven con el VIH. Haga los cálculos antes de comprometerse con cualquier política y considere optar por no participar si un plan grupal no cubre sus necesidades individuales y su presupuesto.
Aproveche al máximo los beneficios de ADAP
El Programa de Asistencia con Medicamentos para el SIDA (ADAP) se ha considerado durante mucho tiempo el recurso de primera línea para medicamentos contra el VIH para estadounidenses de ingresos bajos a medios. Desde su inicio en 1987, el alcance del programa se ha expandido considerablemente, y algunos estados ahora integran la atención médica, las pruebas de laboratorio, la asistencia de seguros e incluso la terapia preventiva del VIH en su programa de beneficios.
Al igual que con otros programas financiados con fondos federales, la elegibilidad se basa principalmente en los ingresos, cuyos umbrales pueden variar considerablemente de un estado a otro. Se requiere comprobante de residencia y documentación del estado del VIH.
Si bien la mayoría de los estados limitarán la elegibilidad solo a los ciudadanos estadounidenses y a los residentes documentados, algunos como Massachusetts, Nueva York y Nuevo México ahora también han extendido la asistencia de ADAP a los inmigrantes indocumentados.
Mientras tanto, seis estados de EE. UU. Restringen los beneficios a personas o familias cuyos activos netos personales caen por debajo de un umbral específico, que van desde menos de $ 25,000 en el estado de Nueva York a menos de $ 4,500 en Georgia.
Los umbrales de elegibilidad de ingresos de ADAP actuales se describen a continuación:
- Menos del 200% del FPL: Idaho, Puerto Rico, Texas
- Menos del 250% del FPL: Utah
- Menos del 300% del FPL: Alabama, Indiana, Mississippi, Nebraska, Carolina del Norte, Ohio, Dakota del Sur, Wisconsin
- Menos del 400% del FPL: Alaska, Arizona, Arkansas, Connecticut, Florida, Georgia, Hawái, Iowa, Kansas, Luisiana, Minnesota, Misuri, Nevada, Nuevo Hampshire, Nuevo México, Dakota del Norte, Oklahoma, Tennessee, Virginia, Washington, Virginia del Oeste
- Menos del 431% del FPL: Montana
- Menos del 435% del FPL: Nueva York
- Menos del 500% del FPL: California, Colorado, Delaware, Distrito de Columbia, Illinois, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, Michigan, Nueva Jersey, Oregón, Pensilvania, Rhode Island, Vermont, Wyoming
- Menos del 550% del FPL: Carolina del Sur
ADAP generalmente se considera un pagador de último recurso, lo que significa que, a menos que califique para Medicaid o Medicare, deberá inscribirse en algún tipo de seguro privado o basado en el empleador. (Algunos estados ofrecen cobertura subsidiada para aquellos que no pueden pagar o no son elegibles para Medicaid).
Antes de comprometerse con cualquier producto de seguro, comuníquese con el proveedor de ADAP de su estado para ver si califica para recibir asistencia. Según los tipos de beneficios a los que puede acceder, puede seleccionar la cobertura de seguro adecuada a sus necesidades individuales.
Si, por ejemplo, el costo de los medicamentos es su gasto más alto y no prevé ningún otro gasto anual importante en salud, es posible que pueda optar por un producto de seguro con una prima mensual baja y un deducible más alto y fuera de bolsillo máximo. De esta manera, es posible que solo deba pagar los análisis de sangre y las visitas al médico dos veces al año, nada más.
Por otro lado, si tiene otras afecciones coexistentes o prevé altos gastos médicos para el año, es posible que necesite una póliza que ofrezca un deducible más bajo o un máximo de desembolso personal. En este caso, ADAP puede compensar significativamente el alto costo del tratamiento e incluso, en algunos casos, puede brindar acceso a medicamentos utilizados para tratar enfermedades asociadas al VIH.
La parte inferior es la siguiente: trabaje con su representante de ADAP y bríndele tantos detalles sobre los beneficios de su póliza y la terapia con medicamentos actual. De esta manera, puede tomar una decisión totalmente informada que aborde su presupuesto individual y sus necesidades de atención médica personal.
Aproveche al máximo la asistencia con medicamentos del fabricante
Cuando se trata de reducir los gastos de bolsillo de los medicamentos contra el VIH, tendemos a concentrarnos casi por completo en los programas federales / estatales y olvidamos que la asistencia está disponible a través de prácticamente todos los principales fabricantes de medicamentos contra el VIH. Por lo general, se ofrecen como asistencia para el copago del seguro o como programas de asistencia al paciente (PAP) totalmente financiados.
La asistencia para el copago del VIH (copago) está disponible para las personas con seguro privado y ofrece ahorros desde $ 200 por mes hasta asistencia ilimitada después del primer copago de $ 5 (como con los medicamentos Edurant, Intelence y Prezista).
El proceso de solicitud es simple y, por lo general, no existen restricciones basadas en los ingresos. Esto puede ser una ventaja significativa para quienes buscan un nuevo seguro, ya que les permite elegir productos de menor costo en los que el copago o el coseguro de sus medicamentos caen por debajo del beneficio anual / mensual prescrito.
Digamos, por ejemplo, que está tomando el medicamento Triumeq, por el cual el fabricante ofrece un beneficio de copago anual de $ 6,000 por año. Si Triumeq se coloca en un nivel de medicamentos que requiere copago, generalmente ese beneficio es lo suficientemente amplio como para cubrir todos los costos de copago.
Pero, por otro lado, ¿qué puede hacer si Triumeq se encuentra dentro de un nivel que requiere 20%, 30% o 50% de coseguro? En tal caso, es posible que pueda encontrar una póliza con un desembolso máximo bajo. Luego puede utilizar la asistencia de copago para cubrir todos los costos de los medicamentos hasta el momento en que alcance su máximo anual, después de lo cual todos los costos (medicamentos, radiografías, visitas al médico) están cubiertos al 100% por su aseguradora.
Otra opción son los programas de asistencia al paciente con VIH (PAP). Los PAP fueron diseñados para proporcionar medicamentos gratuitos a personas sin seguro médico que no están calificadas para Medicaid, Medicare o ADAP. La elegibilidad generalmente está restringida a personas o familias cuyos ingresos del año anterior fueron del 500% o menos del FPL (aunque se pueden hacer excepciones caso por caso para los clientes de la Parte D de Medicare o las personas con seguro insuficiente cuyos costos de atención médica se han vuelto inasequibles).
Los PAP a menudo pueden salvar la vida de las personas que viven en estados como Texas, donde Medicaid y ADAP están restringidos solo a los residentes de ingresos más bajos (es decir, 200% o menos del FPL). Hoy en día, la mayoría de los PAP están disponibles para quienes viven al 500% del FPL, sin restricciones basadas en el patrimonio neto.
Además, si los cambios en la elegibilidad del estado lo descalifican repentinamente para ADAP, es posible que aún pueda calificar para la asistencia de PAP incluso si se encuentra fuera del umbral de ingresos prescrito. En general, los PAP son mucho más fáciles de manejar cuando se presenta una apelación en comparación con las oficinas estatales y, a menudo, pueden dirigirlo a otros programas no gubernamentales que ofrecen asistencia específica para el VIH.
Una palabra de Verywell
Si bien la asequibilidad es clave para el éxito del tratamiento, nunca permita que el precio por sí solo dicte la elección del tratamiento. Si bien es posible que pueda ahorrar algunos dólares al renunciar a la opción de una pastilla (por ejemplo, Atripla) para los componentes individuales del medicamento (Sustiva + Truvada), tal cambio nunca debe realizarse sin la consulta directa con su médico tratante.
Esto es especialmente cierto si decide cambiar a un régimen para el cual cualquier componente del medicamento es diferente de los que está tomando actualmente. Un cambio de terapia desmotivado puede aumentar el riesgo de resistencia prematura a los medicamentos, lo que resulta en un fracaso temprano del tratamiento.
La conclusión es la siguiente: es mejor explorar completamente todas las vías de asistencia antes de considerar cualquier cambio de terapia que pueda potencialmente socavar su salud. Para obtener más información, comuníquese con la herramienta sin fines de lucro Medicine Assistance Tool, que conecta a los pacientes con programas de asistencia sin cargo, o con HarborPath, un grupo sin fines de lucro con sede en Charlotte, Carolina del Norte, que envía medicamentos contra el VIH gratuitos a personas calificadas sin seguro.
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