El tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas depende del estadio de la enfermedad, así como del subtipo y perfil molecular. Los cánceres en etapa temprana pueden tratarse con cirugía o una forma especializada de radioterapia si la cirugía no es posible. Los cánceres de pulmón avanzados se tratan con mayor frecuencia con terapias dirigidas, inmunoterapia (inhibidores de puntos de control) o quimioterapia. Además de estos tratamientos, a veces se utilizan tratamientos locales diseñados para erradicar los sitios de diseminación (metástasis).
Cuando le han diagnosticado cáncer de pulmón de células no pequeñas, el paso más importante que puede tomar para maximizar sus resultados es encontrar un buen médico y un centro oncológico. Con la cirugía, los estudios han demostrado que los resultados de la cirugía del cáncer de pulmón son mejores en los centros oncológicos que realizan grandes volúmenes de estas cirugías. Una vez que se haya reunido con un especialista en cáncer de pulmón, también es muy útil obtener una segunda opinión.
Muy bien / Emily Roberts
Comprensión de las opciones de tratamiento por etapa
Con tantas opciones ahora disponibles para tratar el cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC), es útil dividirlas en dos enfoques principales, y el enfoque principal se adopta según la etapa del cáncer de pulmón.
Tratamientos locales versus sistémicos versus regionales
Las opciones de tratamiento se pueden dividir en:
- Terapias locales: estas terapias tratan el cáncer donde surge e incluyen tratamientos como cirugía y terapia con haz de protones.
- Terapias regionales: el tratamiento regional como la radioterapia también trata el cáncer donde surge, pero de manera menos específica, por lo que las células normales también se verán afectadas.
- Terapias sistémicas: las terapias sistémicas o para todo el cuerpo tratan las células cancerosas de pulmón en cualquier parte del cuerpo, incluso en sitios distantes.
Con los cánceres en estadio I, las terapias locales pueden ser suficientes para tratar el tumor. Con los tumores en estadio IV, las terapias sistémicas son el tratamiento de elección. Los cánceres de pulmón en estadio II y estadio III generalmente se tratan con una combinación de terapias locales y sistémicas.
Terapias adyuvantes y neoadyuvantes
Para los tumores "intermedios", como el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio II y estadio IIIA, se puede usar una combinación de estos tratamientos. En este caso:
- Terapia neoadyuvante: la terapia neoadyuvante se refiere al uso de terapias sistémicas como la quimioterapia para encoger un tumor antes de la cirugía.
- Terapia adyuvante: el uso de terapias sistémicas (y, a veces, tratamiento local con radiación) para tratar cualquier célula cancerosa que pueda quedar después de la cirugía se denomina terapia adyuvante.
Terapia de combinación
Si no se dispone de una terapia dirigida para tratar el cáncer de pulmón de células no pequeñas, a menudo se usa la terapia combinada. Esto puede incluir una combinación de medicamentos de quimioterapia, una combinación de medicamentos de inmunoterapia, una combinación de medicamentos de inmunoterapia y quimioterapia, o una combinación de un medicamento de inmunoterapia, un medicamento de quimioterapia y un inhibidor de la angiogénesis.
Medicina de Precisión
Si está comenzando a aprender sobre el cáncer de pulmón de células no pequeñas, es probable que escuche acerca de la "medicina de precisión". La medicina de precisión es la práctica de adaptar el tratamiento para que se ajuste no solo a las características del tumor que se observan al microscopio, sino también al perfil genético específico del tumor.
Cirugía
Para los cánceres de pulmón de células no pequeñas en estadio temprano (estadio I, estadio II y estadio IIIA), la cirugía puede ofrecer una posibilidad de cura. Hay varios procedimientos diferentes que se pueden realizar, y la mejor opción depende del tamaño y la ubicación del tumor.
- Resección en cuña: este procedimiento implica la extracción de un trozo de tejido pulmonar en forma de cuña que contiene el tumor y una pequeña área de tejido circundante.
- Resección segmentaria: una resección segmentaria implica la extirpación de una sección de tejido algo más grande que una resección en cuña, pero una cantidad menor de tejido que una lobectomía.
- Lobectomía: una lobectomía implica la extirpación de un lóbulo del pulmón. El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos y el lóbulo derecho tiene tres.
- Neumonectomía: una neumonectomía implica la extirpación de un pulmón completo.
- Resección de la manga: algo menos invasiva que una neumonectomía completa, una resección de la manga es un procedimiento similar a quitar una manga de una camisa pero conservando parte de la camisa.
Si bien en el pasado se usaba con mayor frecuencia una toracotomía abierta (incisión grande en el pecho) para extirpar tumores pulmonares, se pueden realizar técnicas mínimamente invasivas como la cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) para muchos tumores; a menudo con una recuperación más fácil. Sin embargo, VATS no se puede utilizar para todos los tumores y depende de la ubicación del tumor.
Para los cánceres de pulmón tempranos (etapa I) que no pueden operarse debido a la ubicación o si una persona no puede tolerar la cirugía, la radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) puede considerarse como un enfoque curativo.
Terapias dirigidas
Todas las personas con cáncer de pulmón de células no pequeñas (estadio avanzado) deben someterse a pruebas genéticas (perfiles moleculares) de su tumor. Si bien las terapias dirigidas se usan actualmente principalmente para los cánceres en etapa IV, es probable que se usen en etapas más tempranas en un futuro cercano como terapia adyuvante.
Las terapias dirigidas controlan el crecimiento de un cáncer de pulmón de células no pequeñas, pero no curan el cáncer; si se suspende el tratamiento, el tumor comenzará a crecer nuevamente. Afortunadamente, las terapias dirigidas a menudo se toleran mucho mejor que la quimioterapia.
Cambios genéticos dirigidos
En la actualidad, existen tratamientos dirigidos disponibles para diversas mutaciones / anomalías genéticas en las células cancerosas, algunas aprobadas por la FDA y otras que están disponibles solo en ensayos clínicos o mediante el uso compasivo de medicamentos o el acceso ampliado. Según la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón, aproximadamente el 60 por ciento de los adenocarcinomas de pulmón tienen una de estas anomalías que pueden tratarse con terapias dirigidas. Las anomalías para las que se encuentran disponibles tratamientos aprobados por la FDA incluyen:
- Mutaciones del EGFR: los medicamentos disponibles incluyen Tarceva (erlotinib), Gilotrif (afatinib), Iressa (gefitinib), Vizimpro (dacomitinib) y Tagrisso (osimertinib). (Portrazza (necitumumab) es algo diferente y puede usarse para el carcinoma de células escamosas de los pulmones).
- Reordenamientos de ALK: los medicamentos incluyen Xalkori (crizotinib), Alecensa (alectinib), Alunbrig (brigatinib), Zykadia (ceritinib) y Lobrena (lorlatinib)
- Reordenamientos de ROS1: los medicamentos incluyen Xalkori (crizotinib), así como medicamentos solo disponibles en ensayos clínicos como Lobrena (lorlatinib)
- Mutaciones de BRAF: las mutaciones de BRAF V600E pueden tratarse con una combinación de Tafinlar (dabrafenib) y Mekinist (tremetinib).
- Fusiones del gen NTRK: el medicamento Vitrakvi (larotrectinib) fue aprobado en 2018 para personas que tienen tumores con una fusión del gen NTRK. A diferencia de muchos tratamientos, Vitrakvi puede funcionar con varios tipos diferentes de cáncer.
Otros cambios potencialmente tratables incluyen:
- Las mutaciones MET (como las mutaciones que omiten el exón 14) o la amplificación pueden tratarse con inhibidores de MET como Xalkori (crizotinib) o Cometriq o Cabometyx (cabozantinib).
- Reordenamientos de RET: los medicamentos como Cometriz (cabozantinib) u otros pueden considerarse no aprobados.
- Mutaciones de HER2 (pero no amplificaciones): se puede considerar una combinación de Herceptin (trastuzumab) o TDM-1 (ado-trastuzumab emtansine) más quimioterapia.
Otras mutaciones impulsoras potenciales incluyen las de PI3K y DDR2, así como las amplificaciones de FGFR1. Además, algunas mutaciones para las que aún no se dispone de tratamiento pueden proporcionar información valiosa sobre el comportamiento del tumor y el pronóstico, como las mutaciones de KRAS.
Resistencia
Las terapias dirigidas a veces tienen una alta tasa de éxito en el control del crecimiento de un cáncer de pulmón de células no pequeñas, pero con el tiempo, generalmente se desarrolla resistencia al tratamiento. Se están desarrollando medicamentos más nuevos, de modo que una segunda o tercera línea de tratamiento puede estar disponible cuando esto ocurre, o puede reemplazar el medicamento anterior debido a una duración de acción más prolongada. Buscar nuevas líneas de tratamiento y comprender la resistencia es un área de investigación muy activa en el momento actual.
Inhibidores de la angiogénesis
Otro tipo de tratamiento que se dirige a vías específicas en el crecimiento de un cáncer incluye los inhibidores de la angiogénesis. Estos medicamentos inhiben la formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis) que son necesarios para que los tumores crezcan e incluyen medicamentos como Avastin (bevacizumab). Los inhibidores de la angiogénesis se usan con mayor frecuencia junto con un medicamento de quimioterapia e inmunoterapia.
Inmunoterapia
Los medicamentos de inmunoterapia son tratamientos que funcionan esencialmente aumentando la capacidad del sistema inmunológico para combatir el cáncer.
Una categoría de medicamentos de inmunoterapia son los inhibidores de puntos de control, de los cuales cuatro medicamentos están disponibles actualmente para tratar el cáncer de pulmón de células no pequeñas (con diferentes indicaciones):
- Opdivo (nivolumab)
- Keytruda (pembrolizumab)
- Tecentriq (atezolizumab)
- Imfinzi (durvalumab)
No todo el mundo responde a la inmunoterapia, pero en algunos casos, los resultados pueden ser muy dramáticos con el control a largo plazo de la enfermedad. Desafortunadamente, todavía no existe una herramienta para predecir quién responderá a estos medicamentos.
Quimioterapia
La quimioterapia fue una vez un pilar del tratamiento para el cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado, pero es menos efectiva (y más tóxica) que la terapia dirigida y los medicamentos de inmunoterapia cuando se pueden usar. Todavía se usa con frecuencia para personas que no tienen cambios genéticos dirigibles en sus tumores y en combinación con inmunoterapia (los medicamentos de quimioterapia pueden provocar la degradación de las células cancerosas de modo que los medicamentos de inmunoterapia puedan funcionar mejor).
Radioterapia
La radioterapia se puede utilizar de diferentes formas para tratar el cáncer de pulmón de células no pequeñas. En los cánceres localmente avanzados (como el estadio II y el estadio III), a menudo se utiliza como tratamiento adyuvante. La terapia con haz de protones puede usarse como una alternativa y algunos creen que tiene menos efectos secundarios.
Con el cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado, la radiación se puede usar como terapia paliativa (para reducir los síntomas pero no prolongar la vida), como cuando hay dolor debido a metástasis óseas, un tumor está causando obstrucción de las vías respiratorias y más.
Se puede usar una forma especializada de radioterapia llamada radioterapia corporal estereotáxica (SBRT) para tratar las metástasis cuando solo hay unas pocas, con una intención curativa (ver más abajo). La SBRT implica la administración de una dosis alta de radiación a un área de tejido muy localizada.
Ensayos clínicos
En la actualidad, hay muchos ensayos clínicos en curso que buscan tratamientos que sean más efectivos o tengan menos efectos secundarios que las opciones estándar, y con el cáncer de pulmón de células no pequeñas, un ensayo clínico puede ofrecer, con mucho, la mejor opción para algunas personas.
Si bien muchas personas temen los ensayos clínicos, es importante comprender que la función de los ensayos clínicos en el cáncer ha cambiado significativamente en los últimos años. En el pasado, un ensayo de fase I (los primeros ensayos realizados en humanos) puede haber sido principalmente una opción de "último recurso", con una baja probabilidad de efectividad. Por el contrario, los ensayos de fase I actuales a menudo se diseñan mirando vías precisas en el crecimiento de un cáncer. En este entorno, a menudo existe una posibilidad muy razonable de que un medicamento sea eficaz y, en algunos casos, un ensayo clínico de fase I puede ser la única opción que podría prolongar la vida.
Tratamiento de metástasis
El tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas metastásico (estadio IV) generalmente implica terapia sistémica, pero en algunos casos se puede considerar el tratamiento específico para metástasis. Cuando solo hay unos pocos sitios de metástasis (a los que se hace referencia como "oligometástasis"), el tratamiento de estos sitios a veces puede mejorar la supervivencia.
- Metástasis óseas: a menudo se utilizan tratamientos adicionales para tratar el dolor y reducir el riesgo de fracturas. La radioterapia y las terapias de modificación ósea incluyen medicamentos que pueden reducir el dolor y el riesgo de fracturas, pero también tienen propiedades anticancerígenas.
- Metástasis cerebrales: Desafortunadamente, muchos tratamientos sistémicos para el cáncer de pulmón de células no pequeñas no atraviesan la barrera hematoencefálica (algunas terapias dirigidas sí lo hacen). Dado que algunos cánceres, como los que son EGFR positivos o ALK positivos, pueden controlarse durante un período de tiempo prolongado, el tratamiento de metástasis cerebrales aisladas o solo unas pocas (mediante cirugía o SBRT) tiene el potencial de prolongar la vida y mejorar síntomas.
- Metástasis suprarrenales: la mayoría de las veces, las metástasis suprarrenales no presentan síntomas, pero también pueden considerarse para el tratamiento.
- Metástasis hepáticas: se puede considerar la radioterapia o SBRT en un intento por erradicar solo unas pocas metástasis.
Elección de tratamientos
Es maravilloso que ahora haya tantas opciones nuevas disponibles para tratar el cáncer de pulmón de células no pequeñas, pero tener numerosas opciones puede resultar confuso. Es importante aprender todo lo que pueda sobre su cáncer (y su mutación específica si tiene uno) y ser un defensor de su propio cuidado. Esto no solo ayuda a las personas a sentirse más en control de su enfermedad, sino que, en algunos casos, puede mejorar los resultados. Hemos entrado en una era en la que a veces los pacientes comprenden las opciones de tratamiento disponibles para su cáncer más que muchos oncólogos comunitarios.
Un ejemplo es el cambio en la tasa de supervivencia de las personas que tienen reordenamientos de ALK. Hace una década, la tasa de supervivencia esperada era de menos de un año. Ahora, la tasa de supervivencia media, incluso con metástasis cerebrales, es de 6,8 años entre aquellos que reciben atención especializada por parte de oncólogos en el extremo principal de la investigación.
Una palabra de Verywell
Las opciones de tratamiento para el cáncer de pulmón de células no pequeñas han aumentado drásticamente incluso en los últimos años, y se están evaluando muchas terapias adicionales en ensayos clínicos. En lugar de tratar el cáncer de pulmón como una sola enfermedad, ahora se reconoce y se trata como una afección compuesta por muchas enfermedades. Afortunadamente, junto con los avances en el tratamiento, ha venido un mayor apoyo social. Los grupos dirigidos por pacientes ahora están disponibles para muchas de las mutaciones comunes (como ROS2ders y EGFR resistentes) que también incluyen oncólogos, cirujanos, patólogos, investigadores y más.
