La anatomía del nervio frénico

Los dos nervios frénicos son los únicos nervios que controlan el diafragma y, por lo tanto, tienen un papel fundamental en la respiración. También tienen funciones sensoriales y simpáticas y son bien conocidos por ser responsables del dolor referido al hombro que puede acompañar a los trastornos abdominales. . Originarios de la columna cervical (C3 a C5), son vulnerables a las lesiones a medida que viajan por el cuello y a través del tórax para insertarse en el diafragma.

El daño a los nervios debido a traumatismos, compresiones, algunas infecciones y enfermedades neuromusculares pueden provocar una parálisis parcial o total de uno o ambos lados del diafragma. Los nervios frénicos son también los nervios responsables de un síntoma muy común relacionado con la contracción. y espasmo del diafragma: el hipo.

Anatomía

Comprender la anatomía de los nervios frénicos es esencial para los cirujanos y otras personas que realizan procedimientos en el cuello o el pecho.

Estructura

Los nervios, como el frénico, están formados por fibras axónicas fuera del sistema nervioso central, que transmiten información hacia y desde el cerebro. El tejido nervioso es uno de los cuatro tipos de tejido y está formado por neuronas (células nerviosas) y células de soporte llamadas neuroglia. La neuroglia secreta una sustancia llamada mielina que recubre los nervios y aumenta la velocidad de conducción (velocidad de la señal nerviosa).

Los nervios frénicos van desde la columna cervical hasta el diafragma de forma bilateral, pero tienen una longitud diferente. El nervio frénico izquierdo es más largo debido al curso que toma a medida que desciende. Ambos nervios frénicos están irrigados por la arteria pericardiofrénica, que es una rama de la arteria torácica interna, y la vena frénica superior.

Localización

Los nervios frénicos comienzan en el cuello (columna cervical) y viajan hacia el diafragma derecho e izquierdo para controlar la contracción y la inspiración.

Los nervios frénicos se originan principalmente en el cuarto par craneal, pero incluyen contribuciones tanto del tercer como del quinto par craneal (C3-C5). A medida que los nervios abandonan la columna, ambos viajan a lo largo de la vena yugular interna y a lo largo del músculo escaleno anterior profundo hasta la vena subclavia.

A medida que los nervios ingresan al tórax, toman caminos algo diferentes a medida que atraviesan el mediastino posterior (el área entre los pulmones). El nervio frénico izquierdo pasa justo por delante del pericardio (el revestimiento del corazón) cerca del ventrículo izquierdo. El nervio frénico derecho desciende a lo largo de la cara interna del pulmón y pasa justo lateral a la aurícula derecha y al ventrículo derecho del corazón.

Luego pasa a través del hiato de la vena cava en su camino hacia el diafragma. (La ubicación cerca de la vena cava es donde el nervio a veces se pinza accidentalmente durante un trasplante de hígado). A continuación, los nervios frénicos se insertan en la cúpula izquierda y derecha del diafragma, respectivamente.

Variaciones anatómicas conocidas

En algunas personas, hay un nervio frénico accesorio que puede inervar el músculo subclavio. Esta variante también puede recibir ramas del plexo braquial y cervical.

Función

El nervio frénico tiene funciones sensoriales, motoras y simpáticas.

Función motora

Como los únicos nervios que controlan el diafragma, los nervios frénicos tienen un papel vital en la respiración. Las señales del nervio (que pueden ser voluntarias o involuntarias) hacen que el diafragma se contraiga y aplaste durante la inspiración, llevando aire a los pulmones. Cuando el diafragma se relaja, se expulsa aire.

Función sensorial

Los nervios frénicos también transmiten información sensorial al cerebro desde la región del tendón central del diafragma, el pericardio (la membrana que recubre el corazón) y el revestimiento exterior (pleura parietal) que se encuentra en la región medial de los pulmones.

El dolor detectado por los nervios frénicos a menudo se siente en otra región (dolor referido).

Por ejemplo, la irritación del diafragma (como por el dióxido de carbono inyectado en el abdomen durante una cirugía laparoscópica) puede sentirse como dolor en el hombro derecho. De manera similar, algunos tumores cerca de la parte superior de los pulmones, los tumores de Pancoast, pueden irritar el nervio a medida que viaja cerca y causar dolor que se siente en el hombro.

El dolor referido debido a la irritación del diafragma y otras regiones que inerva el nervio frénico izquierdo generalmente se siente en la punta del hombro izquierdo y se conoce como el signo de Kehr.

Función simpática

Los nervios frénicos también parecen comunicarse con el sistema nervioso simpático, pero se desconoce en gran medida el significado de esto. Se ha observado que la estimulación del nervio frénico para la apnea central del sueño puede provocar una actividad simpática (liberación de catecolaminas) que puede empeorar o incluso aumentar el riesgo de muerte.

Un estudio de 2018 encontró que existen fibras comunicantes entre el nervio frénico y el tronco simpático y que la rama frénicoabdominal del nervio frénico derecho es una rama del plexo celíaco. Este hallazgo podría tener importantes implicaciones con respecto a las prácticas de estimulación nerviosa.

Saber qué efecto tiene la estimulación del nervio frénico sobre la actividad simpática y los resultados de esa actividad podría ayudar a los investigadores y médicos a sopesar mejor los riesgos y beneficios de estos tratamientos.

Condiciones asociadas

Las condiciones asociadas con la función o disfunción del nervio frénico pueden variar desde hipo benigno hasta parálisis de ambos lados del diafragma y dificultad respiratoria grave.

Hipo

El nervio frénico es responsable del reflejo del hipo. La estimulación del nervio causa espasmo del diafragma y el sonido que se escucha ocurre cuando el diafragma se contrae y tira aire contra la laringe cerrada.

Si bien es principalmente una molestia para la mayoría de las personas, el hipo crónico, que dura más de 48 horas o el "hipo intratable", el hipo que dura más de 30 días, puede resultar en pérdida de sueño, pérdida de peso y fatiga extrema. Comprender la anatomía del nervio frénico puede ser útil para buscar posibles causas. Por ejemplo, el hipo crónico puede estar relacionado con afecciones como la hepatitis, la enfermedad de Crohn y las úlceras a través de la información sensorial al nervio frénico.

El hipo crónico también podría estar potencialmente relacionado con la presión sobre el nervio frénico en cualquier parte de su curso desde el cuello hasta el diafragma, como un tumor en el mediastino que presiona el nervio. Las causas del sistema nervioso central también son posibles.

La importancia del hipo crónico, médicamente conocido como "singuítis persistente", ha ganado una atención renovada tanto por los problemas graves de calidad de vida que crean como por la importancia de un estudio exhaustivo de las posibles causas.

Si bien se han probado muchos tratamientos diferentes, la aplicación de anestesia al nervio frénico (un tratamiento potencial) puede dar lugar a otra serie de problemas.

Parálisis del diafragma

Cuando uno o ambos nervios frénicos están dañados o cortados, el diafragma ya no puede contraerse, lo que resulta en paresia (parálisis parcial) o parálisis. Esto puede ser temporal o permanente dependiendo de si el nervio solo está lesionado o si está dañado. Cuando el nervio se rompe, no se recupera.

Causas

Hay varias causas posibles de lesión del nervio frénico que conducen a la parálisis del diafragma. Estos se pueden descomponer por mecanismo.

Trauma

Los nervios frénicos pueden lesionarse con lesiones de la médula espinal, pero esto depende del nivel de la lesión. Las lesiones de la médula espinal, especialmente por encima de C5, a menudo conducen a la parálisis del diafragma.

La cirugía en el cuello, el pecho o el hígado puede dañar el nervio, y la cirugía cardíaca es la causa más común de traumatismo en el nervio frénico. También es muy común durante la cirugía de cardiopatía congénita en bebés. Cuando se sujeta la vena cava inferior durante un trasplante de hígado, el nervio frénico derecho cercano a menudo se daña.

Además, los traumatismos causados ​​por accidentes automovilísticos o caídas y la manipulación quiropráctica pueden provocar lesiones en el nervio frénico.

La ablación para las arritmias o la ablación por radiofrecuencia para afecciones como la fibrilación auricular conlleva un riesgo de lesión del nervio frénico. Traumatismo repetido en el cuello (radiculopatía cervical crónica), lesión por anestesia (el nervio frénico puede dañarse durante un bloqueo interescalénico para cirugía de hombro), y el trauma del nacimiento pueden resultar en una lesión del nervio frénico.

Compresión del Nervio

Los tumores u otras estructuras que presionan el nervio frénico pueden provocar daños, que incluyen:

• Cáncer de pulmón
• Ganglios linfáticos mediastínicos agrandados
• Aneurismas aórticos

Enfermedades neuromusculares

La parálisis del diafragma puede ocurrir con afecciones como:

• Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
• Distrofia muscular
• Esclerosis múltiple (EM)

Procesos neuropáticos, autoinmunes e infecciosos

Las condiciones pueden incluir:

• Síndorme de Guillain-Barré
• Infección congénita por el virus del Zika
• Infección de herpes
• enfermedad de Lyme
• Enfermedad de tiroides
• Síndrome pospoliomielítico
• Síndrome de Parsonage-Turner (neuropatía del plexo braquial)

Idiopático

Se cree que en aproximadamente el 20% de los casos, se desconoce la causa de la parálisis del nervio frénico.

Síntomas

Los síntomas de la lesión del nervio frénico dependen de si uno o ambos nervios están dañados, así como de la edad de la persona y otras condiciones de salud.

Cuando solo un nervio está dañado en un adulto, es posible que no haya síntomas, o puede haber dificultad para respirar que es más evidente con el ejercicio y problemas con los trastornos respiratorios del sueño.

Los síntomas suelen ser más evidentes en los niños que tienen músculos más débiles y un pecho más dócil.

Cuando ambos nervios están dañados, los síntomas a menudo incluyen falta de aire severa que empeora al acostarse o al sumergirse en agua hasta el pecho. Otros síntomas pueden incluir dolor en la pared torácica, tos, fatiga, ansiedad y dolor de cabeza matutino.

Se observa una disminución significativa en la capacidad pulmonar ya sea que se dañe uno o ambos nervios, con una disminución de aproximadamente el 50 por ciento debido a una lesión unilateral y una disminución del 70 al 80 por ciento cuando ambos nervios están involucrados.

Diagnóstico

El diagnóstico a veces es un desafío, ya que los síntomas pueden imitar los de una serie de afecciones cardíacas y pulmonares. Dado que un diafragma paralizado da como resultado un movimiento paradójico del diafragma (el diafragma se mueve hacia arriba en el pecho durante la inspiración y hacia abajo durante la espiración), se puede observar que el abdomen de una persona se mueve hacia adentro en lugar de hacia afuera con la inspiración.

La elevación del diafragma en un lado a menudo se ve en una radiografía de tórax cuando se lesiona un nervio frénico. El diagnóstico a menudo se realiza visualizando el movimiento anormal del diafragma en una ecografía o fluoroscópicamente. Las pruebas de función pulmonar mostrarán un patrón restrictivo (enfermedad pulmonar restrictiva en contraste con obstructiva).

Tratamiento

El tratamiento de una lesión del nervio frénico y paresia o parálisis del diafragma dependerá de si uno o ambos nervios están involucrados, así como de si el nervio está cortado (como cuando se rompe durante una cirugía) o permanece funcional (como con ELA. o una lesión de la médula espinal).

Para algunas personas con lesión del nervio frénico unilateral, no es necesario ningún tratamiento. Los músculos accesorios de la inspiración, como los músculos intercostales y abdominales, brindan cierta ayuda.

Con algunas lesiones que solo causan parálisis parcial, la función puede regresar con el tiempo. Cuando ambos lados están involucrados o si un nervio frénico está involucrado pero una persona es sintomática, las opciones incluyen:

• Ventilación no invasiva (como CPAP o BiPAP), especialmente por la noche
• Colocación diafragmática: una cirugía en la que el diafragma se "clava" con suturas para ayudar a la inspiración.
• Marcapasos de diafragma (si los nervios frénicos aún funcionan, un marcapasos puede funcionar bien)
• Ventilación mecánica (a menudo, se requiere una traqueotomía y ventilación mecánica)
• Reconstrucción del nervio frénico (un procedimiento relativamente nuevo y muy especializado, la reconstrucción puede ser eficaz)

También es importante tratar la causa subyacente de la lesión del nervio frénico.

Pronóstico

El pronóstico de una lesión del nervio frénico que conduce a paresia o parálisis del diafragma depende de la causa. Con algunas afecciones infecciosas o autoinmunes, o cuando el nervio solo se lesiona y no se destruye, como con la ablación por radiofrecuencia, la función puede restaurarse en varios meses.

Dado que los nervios como el nervio frénico no se regeneran, la interrupción completa del nervio conducirá a una parálisis permanente del diafragma.

Una palabra de Verywell

Los nervios frénicos no solo tienen funciones sensoriales y simpáticas, sino que tienen una función muy importante al ser los únicos nervios que controlan el diafragma y, por tanto, la respiración. También son nervios relativamente largos que viajan a través de áreas en el cuello y el pecho que están sujetas a lesiones. Afortunadamente, las técnicas más nuevas, como los marcapasos diafragmáticos y la reconstrucción, brindan la esperanza de que menos personas en el futuro necesitarán ventilación mecánica a largo plazo.