Existen muchas barreras para lograr una atención óptima para el cáncer de próstata. En primer lugar, como veremos al final de este artículo, el cáncer de próstata es complejo, lo que significa que determinar la terapia más adecuada puede resultar complicado. En segundo lugar, la cantidad interminable de información desorganizada y desactualizada en Internet es abrumadora e inmanejable. Los médicos, y mucho menos los pacientes, se sienten abrumados. En tercer lugar, el tiempo de presencia entre pacientes y médicos se reduce continuamente debido a la expansión de las grandes empresas y el gobierno a la atención médica. Además de estos problemas, considere cómo casi ningún médico se especializa en el tratamiento.selección.Simplemente se especializan en cirugía o radiación, por lo que el proceso de toma de decisiones queda en manos del paciente.
Imágenes Morsa / Getty Images¿Deberían los pacientes estar a cargo de elegir un plan de tratamiento?
Los médicos que atienden a pacientes con cáncer de próstata son sensibles a las limitaciones mencionadas anteriormente. Y se dan cuenta de que también hay otros problemas. La primera es que los médicos tienen un gran conflicto de intereses. Se les paga por realizar solo un tipo de terapia, cirugía o radiación. Como resultado, son reticentes a dar recomendaciones de tratamiento contundentes. ¿Cuántas veces los pacientes han escuchado de su médico, "Usted debe ser el que decida"?
En segundo lugar, predecir la gravedad del cáncer de un paciente se ve afectado por la naturaleza de crecimiento extremadamente lento del cáncer de próstata. Se necesita una década para que se materialice el impacto de una decisión de tratamiento. Las predicciones se ven perjudicadas aún más por el perfil de edad avanzada de los pacientes con cáncer de próstata. La mortalidad por vejez es a menudo un riesgo mayor que el cáncer en sí. Por último, en el contexto de este cáncer leve de crecimiento lento, el impacto del tratamiento en la calidad de vida, como la impotencia o la incontinencia, puede ser mayor que el impacto en la supervivencia. ¿Quién está mejor posicionado para equilibrar la calidad? prioridades de la vida con la supervivencia que el paciente?
Conociendo tu etapa
Por lo tanto, la participación en el proceso de selección del tratamiento es inevitable para los pacientes con cáncer de próstata. La selección del tratamiento gira en torno a la etapa del cáncer, la edad del paciente y sus objetivos de calidad de vida. Como resultado, conocer el estadio del cáncer es fundamental:
- Reduce el número de opciones terapéuticas y evita la necesidad de examinar grandes cantidades de información no esencial.
- Mejora la comunicación médico-paciente. Los médicos pueden omitir explicaciones básicas sobre la etapa y pasar directamente a una discusión comparativa sobre los tratamientos más utilizados para la etapa específica de ese individuo.
- Es la mejor manera de obtener una perspectiva precisa del riesgo de cáncer y la urgencia (o la falta del mismo) de un tratamiento más agresivo (ver más abajo).
Las cinco etapas del azul
Hay cinco etapas principales del cáncer de próstata:Cielo, verde azulado, azul, índigo, real: Cada uno contiene tres subtipos denominadosBajo, BásicoyAlto, para un total de 15 niveles. Las primeras tres etapas,Cielo, verde azulado,yAzurson muy similares a las categorías de riesgo estándar deIntermedio bajo,yAlto riesgoenfermedades que fueron desarrolladas por Anthony D’Amico de la Escuela de Medicina de Harvard.ÍndigoyRealrepresentan el cáncer de próstata en recaída y avanzado, respectivamente.Hay varios otros sistemas de estadificación, pero todos tienen deficiencias. Solo las Etapas de Azul representan el espectro completo del cáncer de próstata.
El riesgo de morir de cáncer de próstata
Uno de los mayores beneficios de la estadificación es que brinda información sobre la gravedad de la enfermedad, que es uno de los factores más importantes para determinar el tratamiento óptimo. Tratamientointensidaddebe ser acorde con la enfermedadagresividad. Los cánceres leves merecen un tratamiento suave. Los cánceres agresivos requieren una terapia agresiva. Los efectos secundarios duraderos relacionados con el tratamiento son inaceptables si el cáncer es leve, mientras que se pueden aceptar más efectos secundarios cuando la enfermedad potencialmente mortal está presente. La Tabla 1 muestra cuánto varía el riesgo de mortalidad entre etapas.
Etapa de azul
Grado de intensidad del tratamiento recomendado
Riesgo de morir
% de recién diagnosticados por etapa
Cielo
Ninguno
<1%
50%
Verde azulado
Moderar
2%
30%
Azur
Máximo
5%
10%
Índigo
Modificación. Hasta Max.
<50%
0%
Real
Máximo
>50%
10%
Nota importante: la tabla anterior muestra que el grado de intensidad del tratamiento recomendado para el 80 por ciento de los hombres recién diagnosticados (CieloyVerde azulado) es moderada o nula.
El momento de la mortalidad por cáncer de próstata
El cáncer de próstata se comporta de manera muy diferente a otros cánceres, especialmente en la lentitud con que crece. Por ejemplo, la mortalidad por cáncer de pulmón o cáncer de páncreas puede ocurrir durante el primer año del diagnóstico. Nuestra familiaridad con estos terribles tipos de cáncer explica por qué la palabra "cáncer" causa tanta consternación. Creemos que el cáncer equivale a muerte inminente. Pero observe cómo las estadísticas de la Tabla 2 muestran cuán diferente se comporta el cáncer de próstata.
Tasa de supervivencia
Fecha original del diagnóstico
5 años
99%
2012
10 años
98%
2007
15 años
94%
2002
Más de 15 años
86%
Finales de la década de 1990
Tenga en cuenta que las tasas de supervivencia solo se pueden determinar con el paso del tiempo; La mortalidad a 10 años solo se puede calcular en hombres que fueron diagnosticados en 2007 y, según los estándares actuales, el tratamiento en ese entonces era anticuado. Por lo tanto, es posible que las estadísticas de supervivencia que se basan en tecnologías más antiguas no representen las perspectivas de que un paciente se someta a tratamiento hoy. Las tasas de supervivencia seguirán mejorando con el tiempo y, en todo caso, los hombres con cáncer de próstata de crecimiento lento tienen tiempo.
Otros sistemas de estadificación están incompletos
Cuando los hombres preguntan a sus médicos: "¿En qué etapa estoy?" por lo general, no son conscientes de que se utilizan varios sistemas de estadificación diferentes. Repasemos brevemente los otros sistemas de estadificación:
- La estadificación clínica (A, B, C y D) se relaciona específicamente con cómo se siente la próstata en el examen rectal digital (DRE). Este sistema se desarrolló antes de que se inventara el PSA y los cirujanos lo utilizan para determinar si la realización de una prostatectomía radical es aceptable (consulte la Tabla 3).
- La estadificación patológica se relaciona con la extensión del cáncer determinada por cirugía o por biopsia.
- La estadificación TNM incorpora la información de 1 y 2, así como la información obtenida de gammagrafías óseas o tomografías computarizadas.
- La estadificación de la categoría de riesgo, que divide a los hombres recién diagnosticados en categorías de riesgo bajo, intermedio y alto, utiliza información de 1 y 2másel nivel de PSA.
Etapa
Descripción
T1:
Tumor que DRE no puede sentir en absoluto
T2:
Tumor confinado dentro de la próstata
T2a: tumor en <50% de un lóbulo
T2b: tumor en> 50% de un lóbulo pero no en ambos lóbulos
T2c: el tumor se siente en ambos lóbulos
T3:
Tumor que se extiende a través de la cápsula prostática.
T3a: extensión extracapsular
T3b: tumor que invade las vesículas seminales
T4:
Tumor que invade el recto o la vejiga.
Componentes de las etapas del azul
El sistema Stage of Blue utiliza todos los demás sistemas de estadificación (1, 2, 3 y 4 enumerados anteriormente), además de que incorpora información sobre si se ha realizado una cirugía o radiación previa.
- Examen rectal digital: normal frente a nódulo frente a masa
- Puntaje de Gleason: 6 contra 7 contra 8-10
- PSA: <10 frente a 10-20 frente a más de 20
- Núcleos de biopsia: pocos frente a una cantidad moderada frente a muchos
- Terapia previa: sí vs no
- Imágenes: extensión de la enfermedad, ya sea en los ganglios linfáticos o en los huesos.
Puede determinar su etapa en línea en el sitio web de PCRI respondiendo a un breve cuestionario en stagingprostatecancer.org.
¿Qué hay de malo en el sistema de clasificación por categorías de riesgo?
El sistema de estadificación por categoría de riesgo, que está constituido por los tres componentes principales en la lista con viñetas anterior, no incluye muchos de los nuevos factores importantes de estadificación que mejoran aún más la precisión de la estadificación:
- Hallazgos de resonancia magnética multiparamétrica
- El porcentaje de núcleos de biopsia que contienen cáncer.
- Información de escaneo PET
Además de eso, el sistema de categorías de riesgo no incluye a los hombres que han recaído la enfermedad, a los hombres con resistencia hormonal ni a los hombres con metástasis en los huesos.
Una vez que conozca su etapa, ¿cuál es el mejor tratamiento?
El principal valor de conocer la etapa de uno es que permite a los pacientes y médicos concentrarse en las opciones de tratamiento más sensatas. En el resto de este artículo, se presentan algunas opciones de tratamiento específicas para cada una de las etapas.
Cielo
Ya queCielo(Riesgo bajo) es una entidad relativamente inofensiva, y dado que ahora sabemos que Gleason 6 nunca hace metástasis, etiquetarlo como "cáncer" es un nombre completamente inapropiado. Idealmente, Sky se nombraría como un tumor benigno en lugar de cáncer. Por lo tanto, las tres variaciones deCielo, (Bajo, Básico y Alto)se gestionan con vigilancia activa. El mayor riesgo para los hombres enCieloes la imposibilidad de detectar una enfermedad oculta de grado superior. Por lo tanto, es prudente realizar una exploración diligente con resonancia magnética multiparamétrica en un centro oncológico experimentado.
Verde azulado
Verde azulado(Riesgo intermedio) es una afección de bajo grado con excelentes perspectivas de supervivencia a largo plazo. Sin embargo, la mayoría de los hombres requieren tratamiento. La excepción esLow-Teal, para el cual la vigilancia activa es aceptable. Para calificar comoLow-Tealel Gleason debe ser 3 + 4 = 7, no 4 + 3 = 7, la cantidad de Grado 4 en la biopsia debe ser menos del 20 por ciento, solo 3 o menos núcleos de biopsia pueden contener cáncer, ningún núcleo puede tener más del 50 por ciento reemplazado con cáncer, y el resto del hallazgo debe ser comoCielo.
Básico-Verde azuladotiene más núcleos que contienen cáncer queLow-Teal,pero aún menos de 50 presentes. Hombres conBásico-Verde azuladoson candidatos razonables para la terapia de agente único con casi cualquiera de las alternativas de tratamiento modernas, incluidos los implantes de semillas, IMRT, terapia de protones, SBRT, terapia hormonal y cirugía.
High-Tealabarca cualquier conjunto de criterios para unaVerde azuladopaciente que no encaja enBajooBásico.High-Teales más agresivo y debe tratarse con una terapia combinada que incluya IMRT, semillas y un ciclo de terapia hormonal de cuatro a seis meses.
Azur
Azur(Alto riesgo) también contiene tres subtipos.Bajo azures Gleason 4 + 4 = 8 con dos o menos núcleos de biopsia positivos, sin núcleo de biopsia más del 50% involucrado con cáncer y todos los demás factores comoCielo. Hombres conBajo azurson tratados de la misma manera queHigh-Teal.
Básico-Azurees el tipo más común deAzury representa cualquier cosa en elAzurcategoría que no cumple con los criterios deBajooAlto.Básico-Azurese trata con radiación, semillas y terapia hormonal durante 18 meses.
Alto azurse define como uno o más de los siguientes: PSA mayor de 40, Gleason 9 o 10, más del 50 por ciento de núcleos de biopsia o cáncer en las vesículas seminales o los ganglios pélvicos.Alto azurse trata de la misma manera queBásico-Azure,aunque posiblemente con la adición de Zytiga, Xtandi o Taxotere.
Índigo
Índigose define como una recaída del cáncer después de una cirugía o radiación. Ya seaÍndigoesBajo, BásicooAltoestá determinado por elprobabilidaddel cáncer se diseminó a los ganglios pélvicos.Índigo bajosignifica que el riesgo es bajo. Para calificar comoBajo añil,el PSA tiene que ser <0,5 después de una cirugía previa u 8 meses. Además, el Stage of Blue original antes de la cirugía o la radiación tenía que haber sidoCielooVerde azulado. Tratamiento paraÍndigo bajopuede consistir en radiación (después de una cirugía previa) o crioterapia de rescate (después de una radiación previa).
Básico-Índigosignifica que las exploraciones y los hallazgos patológicos no muestran células metastatizadas (conocidas como mets), pero los criterios favorables citados anteriormente paraÍndigo bajoestán insatisfechas. En otras palabras, uno o más de una variedad de factores sugieren que es más probable que haya metástasis pélvicas microscópicas. ParaBásico-Índigo, se debe utilizar una terapia de combinación agresiva con radiación a los ganglios pélvicos y terapia hormonal.
Alto índigosignifica que los mets sonprobadoexistir en los ganglios linfáticos pélvicos. El tratamiento deAlto índigoes lo mismo queBásico-Índigoexcepto que se puede considerar una terapia adicional con Zytiga, Xtandi o Taxotere.
Real
Hombres enRealtienen resistencia hormonal (un PSA en aumento con niveles bajos de testosterona) o metástasis más allá o fuera de los ganglios pélvicos (o ambos).Bajo-Reales resistencia hormonal "pura" sin metástasis detectables. Estos hombres casi siempre tienen pequeñas cantidades de enfermedad metastásica, pero puede ser imposible de detectar con una tomografía computarizada o ósea estándar. Es posible que se requieran exploraciones PET nuevas y más potentes, como Axumin, PSMA o Carbon 11, para encontrar las metástasis. Una vez localizadas las metástasis, el tratamiento será el mismo queBásico-Real.
Básico-Reales la presencia inequívoca de enfermedad metastásica (fuera de la pelvis) pero el número total de metástasis es cinco o menos. Tratamiento paraBásico-Reales una combinación de SBRT o IMRT para todos los sitios de enfermedad conocida, inmunoterapia Provenge, más Zytiga o Xtandi.
Alto-Realsignifica que se han detectado más de cinco metástasis. La SBRT o IMRT con tantas metástasis no suele ser práctica. Cuando la enfermedad no progresa rápidamente o no es dolorosa, el tratamiento debe consistir en Provenge seguido de Zytiga o Xtandi. La enfermedad dolorosa o rápidamente progresiva debe tratarse con Taxotere.
