Tratamiento de los síndromes mielodisplásicos (MDS)

El síndrome mielodisplásico, o MDS, incluye una variedad de trastornos diferentes que afectan el funcionamiento de la médula ósea. La médula ósea produce nuevos glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas para la coagulación, por lo que una función deficiente de la médula ósea puede provocar anemia, recuentos bajos de células y otros problemas.

Las principales preocupaciones con los MDS son a) estos recuentos bajos y todos los problemas relacionados, yb) la posibilidad de que los MDS se conviertan en cáncer: leucemia mieloide aguda o AML.

Los diferentes tipos de MDS se tratan de manera muy diferente. No todas las terapias para MDS son apropiadas para todos los pacientes con MDS. Las opciones para el tratamiento de MDS incluyen atención de apoyo, terapia de baja intensidad, terapia de alta intensidad y / o ensayos clínicos.

Consideraciones de tratamiento

Al discutir su plan de tratamiento de MDS con su médico, los llamados factores relacionados con el paciente pueden ser muy importantes. Entre los ejemplos de factores relacionados con el paciente se incluyen los siguientes:

• Cómo se llevaba con las actividades diarias antes del diagnóstico de SMD
• Otras condiciones médicas que tiene
• Su edad
• Los costos financieros de varios tratamientos.
• ¿Qué riesgos del tratamiento son aceptables para usted?

Las características de su forma particular de MDS también son muy importantes. Entre los ejemplos de características y hallazgos específicos se incluyen los siguientes:

• Marcadores y resultados de las pruebas genéticas de su médula ósea, que ayudan a determinar las opciones disponibles para usted, la probabilidad de que su MDS progrese a leucemia y qué resultados se pueden esperar de ciertas terapias.
• Cómo su MDS está afectando la cantidad de células sanas en su sangre circulante
• Qué tan grave es su enfermedad en términos de la cantidad de células blásticas inmaduras en su médula

Sus objetivos sobre lo que desea obtener del tratamiento también se tienen en cuenta en el plan. Entre los ejemplos de diferentes objetivos de tratamiento se incluyen los siguientes:

• Solo para sentirme mejor
• Limite su necesidad de recibir tantas transfusiones
• Mejore su anemia, neutropenia y trombocitopenia
• Lograr una remisión
• Cura tu MDS

Mira y espera

Para los pacientes que tienen un MDS de bajo riesgo según lo determinado por el International Prognostic Scoring System, o IPSS, y hemogramas completos estables (CBC), a veces el mejor enfoque de la terapia es la observación y el apoyo, según sea necesario.

En este caso, será necesario que lo controlen para detectar cambios en la médula que puedan indicar la progresión de la enfermedad. Los hemogramas hematopoyéticos regulares, así como el aspirado y la biopsia de médula ósea, pueden ser parte del seguimiento.

Cuidados de apoyo

La atención de apoyo se refiere a las terapias que se utilizan para tratar y controlar el MDS; Estos tratamientos pueden mejorar en gran medida la condición de una persona, pero no llegan a atacar las células que causan el MDS.

Transfusiones

Si sus recuentos sanguíneos comienzan a disminuir y experimenta síntomas, puede beneficiarse de una transfusión de glóbulos rojos o plaquetas. La decisión de recibir una transfusión dependerá de otras afecciones médicas que tenga y de cómo se sienta.

Terapia de quelación y sobrecarga de hierro

Si comienza a requerir múltiples transfusiones de sangre cada mes, puede estar en riesgo de desarrollar una condición llamada sobrecarga de hierro. Los altos niveles de hierro en las transfusiones de glóbulos rojos pueden causar un aumento en las reservas de hierro en su cuerpo. Niveles tan altos de hierro pueden dañar sus órganos.

Los médicos pueden tratar y prevenir la sobrecarga de hierro de múltiples transfusiones usando medicamentos llamados quelantes de hierro, que incluyen una terapia oral, deferasirox (Exjade) o una infusión llamada mesilato de deferoxamina (Desferal). Las pautas de práctica de la National Comprehensive Cancer Network, o NCCN, ofrecen criterios que su médico puede usar para decidir si necesita terapia de quelación de hierro.

Factores de crecimiento

Ciertas personas con anemia MDS pueden beneficiarse de recibir medicamentos para factores de crecimiento llamados agentes estimulantes de eritropoyetina o proteínas (AEE). Ejemplos de AEE incluyen epoetina alfa (Eprex, Procrit o Epogen) o darbepoetina alfa de acción prolongada (Aranesp). Estos medicamentos se administran mediante una inyección en el tejido adiposo (inyección subcutánea). Si bien estos medicamentos no son útiles para todos los pacientes con MDS, pueden ayudar a prevenir las transfusiones de sangre en algunos.

Su médico puede ofrecerle comenzar con un factor estimulante de colonias, como G-CSF (Neupogen) o GM-CSF (leucina), si su recuento de glóbulos blancos se vuelve bajo como resultado de su MDS. Los factores estimulantes de colonias ayudan a estimular su cuerpo para que produzca más enfermedades que combaten los glóbulos blancos llamados neutrófilos. Si sus recuentos de neutrófilos son bajos, tiene un mayor riesgo de desarrollar una infección peligrosa. Esté atento a cualquier signo de infección o fiebre, y consulte a un proveedor de atención médica lo antes posible si está preocupado.

Terapia de baja intensidad

La terapia de baja intensidad se refiere al uso de quimioterapia de baja intensidad o agentes conocidos como modificadores de la respuesta biológica. Estos tratamientos se brindan principalmente en el ámbito ambulatorio, pero algunos de ellos pueden requerir cuidados de apoyo u hospitalización ocasional después, por ejemplo, para tratar una infección resultante.

Terapia epigenética

Un grupo de medicamentos llamados agentes hipometilantes o desmetilantes son las armas más nuevas en la lucha contra los MDS.

La azacitidina (Vidaza) ha sido aprobada por la FDA para su uso en todas las clasificaciones franco-estadounidense-británicas (FAB) y en todas las categorías de riesgo IPSS de MDS. Este medicamento generalmente se administra en forma de inyección subcutánea durante 7 días seguidos, cada 28 días durante al menos 4-6 ciclos. Los estudios de azacitidina han demostrado que aproximadamente el 50% de los pacientes con MDS de alto riesgo notan mejoras y una mayor calidad de vida. La azacitidina a menudo causa una caída inicial en el recuento de células sanguíneas que puede no recuperarse hasta después del primero o dos ciclos.

Otro tipo de agente hipometilante que se usa en la terapia para MDS es la decitabina (Dacogen). Muy similar en estructura a la azacitidina, también está aprobado por la FDA para todos los tipos de MDS. El régimen de tratamiento generalmente se asoció con toxicidades de tipo de baja intensidad, por lo que también se considera una terapia de baja intensidad. La decitabina se puede administrar por vía intravenosa o subcutánea.

Terapia inmunosupresora y modificadores de la respuesta biológica

En los MDS, los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas mueren o mueren antes de que estén lo suficientemente maduros como para ser liberados de la médula ósea al torrente sanguíneo. En algunos casos, los linfocitos (un tipo de glóbulo blanco) son los responsables de esto. Para esos pacientes, puede ser eficaz utilizar una terapia que afecte al sistema inmunológico.

Los agentes de baja intensidad que no son quimioterapéuticos (modificadores de la respuesta biológica) incluyen globulina antitimocito (ATG), ciclosporina, talidomida, lenalidomida, proteína de fusión del receptor del factor de necrosis antitumoral y análogos de vitamina D. Todos estos han mostrado al menos algunos en los primeros ensayos, pero muchos necesitan más ensayos clínicos para comprender la efectividad en diferentes tipos de MDS.

Las personas que tienen un tipo particular de MDS llamado síndrome 5q-, en el que hay un defecto genético en el cromosoma 5, pueden tener una respuesta a un medicamento llamado lenalidomida (Revlimid). Por lo general, la lenalidomida se usa en pacientes con SMD de riesgo de IPSS bajo o intermedio bajo que dependen de la transfusión de glóbulos rojos. En los estudios de lenalidomida, muchos pacientes tenían necesidades de transfusión reducidas (casi el 70%, de hecho) pero continuó experimentando recuentos bajos de plaquetas y neutrófilos. Aún se están estudiando los beneficios de tratar MDS de alto riesgo o subtipos distintos del síndrome 5q con lenalidomida.

Terapia de alta intensidad

Quimioterapia

Ciertos pacientes con MDS de mayor riesgo, o tipos FAB RAEB y RAEB-T, pueden ser tratados con quimioterapia intensiva.Esta quimioterapia, el mismo tipo que se usa en el tratamiento de la leucemia mielógena aguda (AML), tiene como objetivo destruir la población de células anormales en la médula ósea que conduce a MDS.

Si bien la quimioterapia puede ser beneficiosa en algunos pacientes con SMD, es importante tener en cuenta que los pacientes mayores con otras afecciones médicas enfrentan riesgos adicionales. Los beneficios potenciales de la terapia deben superar el riesgo involucrado.

Se están realizando investigaciones para comparar los resultados de la quimioterapia intensiva con los de la azacitidina o la decitabina.

Trasplante de células madre

Los pacientes con IPSS MDS de alto riesgo pueden lograr la curación de su enfermedad con un alotrasplante de células madre. Desafortunadamente, la naturaleza de alto riesgo de este procedimiento limita su uso. De hecho, el trasplante alogénico de células madre puede tener una tasa de muerte relacionada con el tratamiento de hasta un 30%. Por lo tanto, esta terapia generalmente solo se usa en pacientes más jóvenes que gozan de buena salud.

Los estudios actuales están investigando el papel de los llamados "mini" trasplantes no mielosupresores en pacientes mayores con SMD. Si bien tradicionalmente se ha considerado que estos tipos de trasplantes son menos efectivos que los trasplantes estándar, su menor toxicidad puede convertirlos en una opción para pacientes que de otro modo no serían elegibles.

Resumen

Debido a los diferentes tipos de SMD y los diferentes tipos de pacientes, no existe un tratamiento único para todos. Por lo tanto, es importante que los pacientes con MDS discutan todas las opciones con su equipo de atención médica y encuentren una terapia que les brinde los mejores beneficios con la menor cantidad de toxicidad.

Se están realizando ensayos clínicos con terapias más nuevas para los MDS, así que permanezca atento. Por ejemplo, se está investigando ruxolitinib (Jakafi) para el tratamiento de pacientes con SMD de riesgo bajo o intermedio 1.