El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH / SIDA (ONUSIDA) anunció nuevas y audaces metas destinadas a poner fin a la epidemia mundial de SIDA en 2014. La iniciativa, conocida como la estrategia 90-90-90, describe los medios para lograr tres objetivos preliminares. objetivos para 2020:
- Identificar al 90% de las personas que viven con el VIH mediante la ampliación de las pruebas.
- Colocar al 90% de las personas identificadas positivamente en terapia antirretroviral (TAR).
- Asegurar que el 90% de los que reciben terapia puedan alcanzar cargas virales indetectables que indiquen el éxito del tratamiento.
Se sabe que al alcanzar este nivel de supresión viral, las personas con VIH tienen muchas menos probabilidades de transmitir el virus a otras personas. Al hacerlo a escala mundial, los funcionarios de ONUSIDA creen firmemente que la epidemia se puede poner fin de manera efectiva a más tardar en 2030.
Pero, ¿es realmente tan fácil como todo eso?
Incluso los partidarios más fervientes de la estrategia reconocen que tales objetivos nunca antes se habían logrado en la historia de la salud pública. Sin embargo, al mismo tiempo, la mayoría también estará de acuerdo en que sin la expansión agresiva de los programas nacionales de VIH existentes, la ventana de oportunidad para evitar esa crisis mundial podría perderse por completo.
Fue esta última realidad la que finalmente condujo a la aprobación de la estrategia 90-90-90 en una Reunión de alto nivel de las Naciones Unidas para poner fin al sida, celebrada en la ciudad de Nueva York en junio de 2016.
Donde estamos hoy
Según un informe de ONUSIDA de 2020, si bien se han logrado avances impresionantes en los últimos años, el progreso no ha sido de ninguna manera uniforme y muchos países no cumplirán los objetivos de 2020 para fin de año.
En el lado positivo, el 82% de las personas que conocen su estado serológico están accediendo al tratamiento y el 81% de las personas que viven con el VIH conocen su estado serológico. De los que están siendo tratados, el 88% sufrió supresión viral. Estas cifras se acercan al objetivo de 90-90-90 para fines de 2020.
Desafortunadamente, una parte crucial de estos datos es la cantidad de personas que conocen su estado serológico. Todavía hay un número significativo de personas que no saben que tienen el VIH. Aunque se estima que 25,4 millones de personas, hasta 2019, han estado recibiendo tratamiento contra el VIH, ese número solo refleja el 67% de todos los que lo necesitan. Casi un tercio de todas las personas con VIH no saben que lo tienen, lo que significa que estas personas no están accediendo al tratamiento que pueden necesitar mucho.
Aún así, las cifras de 2019 muestran una gran mejora con respecto a las cifras de 2010, cuando solo el 47% de las personas que necesitaban tratamiento recibían TAR.
Con la insuficiencia de fondos y la falta de compromiso de los donantes para impedir la expansión de los programas globales, la capacidad de mejorar estas cifras probablemente podría verse dramáticamente socavada.
Incluso en los EE. UU., Las cifras nacionales están muy por debajo de los puntos de referencia establecidos por la ONU, y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades informaron que, de los 1.2 millones de estadounidenses que vivían con el VIH en 2017, el 86% ha sido diagnosticado, el 49% está en tratamiento, y el 63% en tratamiento se suprimen viralmente.
Desde una perspectiva global, el informe de ONUSIDA de 2020 destacó tanto los puntos brillantes como las áreas de preocupación para alcanzar los objetivos 90-90-90:
- En general, Europa Central, Europa Occidental y América del Norte están obteniendo mejores resultados, con casi el 90% de la población con VIH identificada positivamente y en tratamiento, y más del 80% logrando una carga viral indetectable.
- En África subsahariana, una región que representa dos tercios de todas las infecciones mundiales, el progreso ha sido impresionante en muchos de los países más afectados, con Botswana, Ruanda, Malawi y Kenia con un 85% o más con respecto a 2020. objetivos.
- Eswatini en el sur de África ya ha alcanzado el objetivo de 2030 del 95%.
- Del mismo modo, Singapur, Vietnam, Tailandia y Camboya están muy por delante de sus objetivos para 2020.
- En términos de prestación de tratamiento, Europa occidental y central y América del Norte tienen la cobertura más alta, aproximadamente el 81%.
- Por el contrario, las regiones de Europa del Este, Asia central, Oriente Medio y África del Norte tienen la cobertura de tratamiento más baja. El acceso a la atención y las fallas en la cadena de suministro continúan obstaculizando el progreso en estas regiones. El consumo de drogas intravenosas sigue impulsando las tasas de infección. Las barreras a la atención dentro de estas regiones (incluidas la homofobia y la criminalización) han llevado a aumentos dramáticos en la tasa anual de infección.
El costo de alcanzar los objetivos 90-90-90
Según funcionarios de ONUSIDA, el plan para alcanzar los objetivos 90-90-90 para 2030 requería financiación internacional para alcanzar un estimado de 26.200 millones de dólares en 2020. Pero con un déficit de financiación de alrededor del 30%, los compromisos financieros tendrán que aumentar entre 2020 y 2030. .
Si se alcanzan los objetivos del programa, los beneficios podrían ser enormes, como lo demuestra un estudio de 2016 publicado en Annals of Internal Medicine. Según el estudio, la implementación de la estrategia en Sudáfrica, el país con la mayor carga de VIH del mundo, podría evitar hasta 873.000 infecciones y 1,2 millones de muertes en cinco años, y 2 millones de infecciones y 2,5 millones de muertes en 10 años.
Si bien el costo de implementación se fijó en la asombrosa cantidad de $ 15.9 mil millones solo en Sudáfrica, se consideró que la rentabilidad del plan (en términos de menos hospitalizaciones, muertes y huérfanos maternos) justificaba el alto gasto.
Si bien los objetivos de financiamiento como estos pueden parecer razonables, dados los beneficios a largo plazo para los sistemas nacionales de salud, la simple verdad es que las contribuciones globales han seguido disminuyendo año tras año. Solo de 2014 a 2015, las donaciones internacionales cayeron en más de mil millones de dólares, de $ 8,62 mil millones a $ 7,53 mil millones.
Incluso en EE. UU., Que sigue siendo el mayor contribuyente a la iniciativa mundial contra el VIH, las contribuciones bajo la administración de Obama se han estancado desde 2011. La mayoría de los expertos sugieren que la tendencia continuará, y muchos en el Congreso piden que se "rediseñe" fondos en lugar de un aumento en el gasto total para el sida.
Tal como está actualmente, Estados Unidos ha acordado igualar un dólar por cada dos aportados por otros países, hasta un límite máximo de $ 4,3 mil millones (o un tercio de la meta del Fondo Mundial de $ 13 mil millones). En realidad, esto se traduce en una reducción en el techo de los $ 5 mil millones anteriores, con solo un aumento marginal del 7% con respecto a la contribución anterior de los Estados Unidos de $ 4 mil millones.
Por el contrario, muchos países con problemas económicos más profundos han aumentado sus compromisos, con la Comisión Europea, Canadá e Italia aumentando cada uno su compromiso en un 20%, mientras que Alemania ha aumentado el suyo en un 33%. Incluso Kenia, cuyo PIB per cápita es 1/50 del de EE. UU., Ha comprometido $ 5 millones para programas de VIH fuera de sus fronteras nacionales.
Pero incluso más allá de la cuestión de los dólares y los centavos, el impacto de la estrategia 90-90-90 ejercerá una presión adicional sobre muchos sistemas nacionales de salud que no tienen los medios para absorber los fondos ni la infraestructura o los mecanismos de la cadena de suministro para brindar atención de manera efectiva. El desabastecimiento de medicamentos ya es un fenómeno habitual en muchas partes de África, mientras que el hecho de no retener a los pacientes en la atención está revertiendo los avances logrados al colocar a las personas en terapia en primer lugar.
¿Podemos tratar de salir de la epidemia?
Si bien se ha logrado un progreso notable para frenar la epidemia mundial del VIH, los investigadores de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres sugieren que los objetivos 90-90-90 tienen pocas posibilidades de poner fin a la crisis para 2030.La estrategia, afirman, se basa en la evidencia de que el tratamiento ampliado puede revertir las tasas de infección al reducir la llamada "carga viral comunitaria", una estrategia conocida popularmente como Tratamiento como prevención (o TasP).
Según la investigación, siguen existiendo graves lagunas en la estrategia. Desde un punto de vista histórico, la mayor disminución de las infecciones por el VIH se produjo entre 1997 y 2005, cuyos años se caracterizaron por tres acontecimientos importantes:
- La introducción de terapias combinadas altamente potentes, conocidas en ese momento como TARGA (o terapia antirretroviral altamente activa).
- El advenimiento de los antirretrovirales genéricos, que hicieron que los medicamentos fueran asequibles para los países en desarrollo.
- La introducción de medicamentos contra el VIH más efectivos, como tenofovir, así como terapias combinadas de una sola píldora más simples.
Sin embargo, desde ese momento, solo ha habido reducciones modestas en la tasa de infección global. De hecho, de los 195 países incluidos en el estudio, 102 experimentaron aumentos anuales de 2005 a 2015. Entre ellos, Sudáfrica informó aumentos de más de 100.000 nuevas infecciones entre 2014 y 2015, que se suman a los 1,8 millones de infecciones en África y a los 2,6 millones. informado globalmente cada año.
La prevalencia del VIH (es decir, la proporción de una población que vive la enfermedad) ha alcanzado un estimado de 38 millones en 2019. Y mientras que las tasas de mortalidad han disminuido de 1,7 millones de muertes en 2004 a 690.000 en 2019, las enfermedades asociadas al VIH han aumentado drásticamente en muchos paises. La tuberculosis (TB) es un ejemplo de ello, que representa casi el 20% de las muertes entre las personas que viven con el VIH (principalmente en los países en desarrollo). Sin embargo, a pesar de que las tasas de coinfección por el VIH son elevadas en las personas con tuberculosis, el VIH se omite con frecuencia como causa de muerte (o incluso como causa contribuyente de muerte) en las estadísticas nacionales.
Los investigadores señalaron además que el aumento de las tasas de infección junto con una mayor esperanza de vida (como resultado de la cobertura de tratamiento ampliada) requerirá que los gobiernos manejen una población cada vez mayor de personas infectadas por el VIH. Y sin los medios para mantener la supresión viral dentro de esa población, y no solo durante unos años, sino durante toda la vida, es muy probable que las tasas de infección se recuperen, posiblemente de manera espectacular.
Si bien existe evidencia convincente de que TasP puede revertir las tasas de VIH en poblaciones de alta prevalencia, los investigadores argumentan que no podemos confiar solo en el tratamiento para poner fin a la epidemia. En cambio, aconsejan cambios drásticos en la forma en que se financian y se ejecutan los programas. Estos incluyen un aumento de la financiación nacional, lo que permite el libre flujo de medicamentos genéricos contra el VIH incluso más baratos, y la inversión en la mejora de los sistemas nacionales de prestación de servicios de salud.
También exigiría intervenciones preventivas más eficaces, incluida una inversión en la estrategia de reducción de daños para los usuarios de drogas inyectables, el uso estratégico de la profilaxis previa a la exposición al VIH (PrEP) en las poblaciones adecuadas y un refuerzo de los programas de preservativos en un momento en que el uso entre las personas la juventud está en decadencia.
Sin estos cambios fundamentales, argumentan los investigadores, la estrategia 90-90-90 probablemente tendrá más impacto en las tasas de mortalidad y menos en lograr una reversión duradera de las infecciones por VIH.
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