¿Cómo funciona un deducible agregado familiar?

Un deducible agregado se refiere al sistema que la mayoría de los planes de salud con deducibles altos (HDHP) han utilizado tradicionalmente para los deducibles familiares. Funciona de manera diferente a los deducibles integrados más comunes que se usan en los seguros de salud que no pertenecen al HDHP.

Veamos cómo funcionan, así como algunos cambios recientes en las reglas para planes con deducibles agregados.

Cambios que surtieron efecto en 2016

Agregardeduciblestodavía se pueden utilizar y se describen en detalle a continuación. Pero desde 2016, todos los planes de salud familiar deben tener integradosmáximos de desembolso personal. Estos no pueden exceder el desembolso máximo individual para ese año. Esto se aplica a todos los planes de salud sin derechos adquiridos (y planes de salud sin derechos adquiridos; los planes de salud con derechos adquiridos todavía existen en muchos estados) en los mercados de seguros individuales y grupales.

Por ejemplo, en 2020, el desembolso máximo individual es de $ 8,150. Independientemente de cómo un plan estructura su deducible, ningún miembro de un plan familiar puede ser responsable de más de $ 8,150 en cargos por gastos cubiertos en 2020.

Eso significa que los días en los que los planes tenían deducibles totales de $ 10,000 se acabaron. Un plan aún podría tener un deducible agregado de $ 6,000, por ejemplo, ya que es más bajo que el máximo de desembolso personal individual.

Además, los planes aún pueden tenerdeducibles familiaresque son más altos que el desembolso máximo individual. Pero solo podrían cumplirse si más de un miembro de la familia tuviera reclamos. Esto se debe a que un plan ya no puede exigir que un miembro de una familia cumpla con un deducible familiar agregado que exceda el máximo de desembolso personal individual (establecido cada año por el HHS).

Con eso en mente, echemos un vistazo a cómo funcionan los deducibles agregados.

¿Cómo funciona un deducible agregado?

Con un deducible familiar agregado, el plan de salud no comienza a pagar los gastos de atención médica de ningún miembro de la familia hasta que se haya alcanzado el deducible familiar completo. Una vez que se ha alcanzado el deducible familiar total, la cobertura de seguro médico entra en acción para toda la familia.

Hay dos formas de alcanzar el deducible total:

1. A medida que cada miembro de la familia usa y paga los servicios de atención médica, la cantidad que paga de su bolsillo por esos servicios se acredita al deducible total de la familia. Después de que varios miembros de la familia hayan pagado los gastos deducibles, el total combinado de esos gastos alcanza el deducible total. Luego, el plan de salud comienza a pagar los gastos de atención médica de toda la familia (ya sea en su totalidad o con la división del coseguro que se aplica al plan después de que se alcanza el deducible).
2. Un miembro de la familia tiene altos gastos de atención médica. La cantidad que paga de su bolsillo por esos gastos es lo suficientemente grande como para cubrir el deducible total de la familia. Luego, el plan de salud comienza a pagar los gastos de atención médica de toda la familia, aunque solo un miembro de la familia haya pagado algo para el deducible total.

¿Qué gastos cuentan para el deducible total familiar?

Los únicos gastos que su HDHP contará para su deducible total son los gastos por los beneficios cubiertos del plan de salud. Por ejemplo, los estiramientos faciales no suelen ser un beneficio cubierto del plan de salud. Si se hace un lavado de cara, el dinero que pague no contará para su deducible total.

Su compañía de seguro médico no puede acreditar ninguno de sus gastos médicos de bolsillo hacia su deducible si no los conoce. Asegúrese de que usted o su médico presenten reclamaciones por cada uno de sus gastos médicos.

Presente reclamaciones incluso si sabe que debe pagarlas usted mismo porque aún no ha alcanzado su deducible. Así es como su compañía de seguro médico sabe cuánto ha pagado por su deducible. Esto puede parecer obvio a primera vista, pero a veces las personas se enfrentan a la opción de pagar en efectivo y obtener un precio más barato del que obtendrían si la reclamación se presentara primero con su seguro. Pero si lo hacen, el efectivo que pagan no se cuenta para su deducible. Puede haber circunstancias en las que siga siendo la mejor opción, pero es importante comprender cómo funciona todo.

¿Qué gastos están exentos del deducible agregado?

En los Estados Unidos, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio exige que los planes de salud paguen por los servicios de atención médica preventiva sin requerir ningún tipo de participación en los costos. Esto significa que el seguro pagará cosas como la vacuna contra la gripe, las vacunas de sus hijos y su mamografía, incluso si aún no ha pagado su deducible (tenga en cuenta que no toda la atención preventiva está cubierta sin costo alguno).

Cómo funciona el deducible agregado en 2016 y años posteriores

Según las nuevas reglas que entraron en vigencia en 2016, un plan de salud no puede exigir que ninguna persona pague un deducible superior al límite federal para el desembolso máximo para la cobertura individual, incluso si esa persona está cubierta por un deducible familiar agregado (para 2020, es $ 8,150).

Este ajuste a las reglas entró en vigencia tan pronto como su plan de seguro médico se renueve en 2016. Continuará siendo el caso en el futuro a menos que las reglas cambien nuevamente.

Un ejemplo ilustra cómo funciona esto:

Digamos que el deducible agregado para su plan familiar 2020 es de $ 12,000. Una vez que cualquier miembro de la familia haya pagado $ 8,150 para el monto total del deducible, la cobertura deese individuo en particulardebe comenzar sin requerir más costos compartidos, como copagos o coseguro.

La cobertura de esta persona entra en acción porque ahora ha alcanzado el límite legal de desembolso personal para una persona. Sin embargo, la cobertura para los otros miembros de su familia aún no se activará hasta que se haya alcanzado el deducible total total de la familia.