¿Cuánto de su cirugía cubrirá el seguro médico?

Es probable que la noticia de que necesita cirugía suscite preocupaciones inmediatas: ¿Funcionará la operación? ¿Cuánto dolor soportaré? ¿Cuánto tiempo tardará en recuperarse?

Es probable que las preocupaciones sobre los costos sigan de cerca. Si tiene seguro médico, querrá saber qué parte de la cirugía puede esperar que cubra su plan.

La buena noticia es que la mayoría de los planes cubren una parte importante de los costos quirúrgicos de los procedimientos que se consideran médicamente necesarios, es decir, una cirugía para salvarle la vida, mejorar su salud o evitar posibles enfermedades. Esto puede abarcar desde una apendicectomía hasta un bypass cardíaco, pero también puede incluir procedimientos como la rinoplastia (una operación de nariz) si se trata de corregir un problema respiratorio.

Aunque la mayoría de las cirugías cosméticas no están cubiertas por el seguro, ciertas operaciones generalmente se consideran médicamente necesarias cuando se realizan junto con otro tratamiento médico. Un buen ejemplo son los implantes mamarios que se realizan durante o después de una cirugía de cáncer de mama.

La cobertura varía según la aseguradora

Cada plan de salud es diferente. Para informarse mejor sobre las ramificaciones financieras de su cirugía, su tarea es doble: hablar con su proveedor de atención médica y estudiar su plan de atención médica.

Pídale a su cirujano un desglose de lo que cuesta normalmente su procedimiento y qué preparación, cuidados y suministros serán necesarios.

Tenga en cuenta que los hospitales y los médicos a veces no pueden proporcionar estimaciones precisas, porque no necesariamente saben lo que encontrarán después de comenzar el procedimiento. Pero cuantas más preguntas haga, más información tendrá.

Lea el resumen que recibió cuando se inscribió en su plan. En este folleto, las compañías de seguros suelen enumerar los costos de atención cubiertos y excluidos. Comuníquese con su compañía de seguro médico si no tiene esta información.

Averigüe qué requieren sus aseguradoras en términos de autorización previa y / o referencia de su proveedor de atención primaria. Los detalles varían de un plan a otro, pero es probable que necesite uno o ambos para tener cobertura para su próxima cirugía.

Otros elementos se suman al costo

El costo financiero de la cirugía se extiende más allá del costo de un procedimiento individual. Otros costos pueden incluir:

• Pruebas preoperatorias, como análisis de sangre y radiografías, que ayudan a su médico a prepararse para la cirugía y / o garantizar su aptitud para la misma.
• Uso de la sala de operaciones o el escenario para la cirugía, que tiene un costo por hora o por procedimiento
• Co-cirujanos o asistentes quirúrgicos (incluidos médicos y / o enfermeras) que ayudan en la sala de operaciones
• Sangre, plasma u otro apoyo biológico que pueda necesitar para mantener estable su condición
• Anestesia, medicación intravenosa y / o el (los) médico (s) necesarios para proporcionársela
• La tarifa del cirujano, que generalmente es independiente de la tarifa de la cirugía real (según las circunstancias, también puede haber un cirujano asistente que envíe una factura adicional).
• Equipo médico duradero (esto incluye cosas como muletas o aparatos ortopédicos que podrían ser necesarios después de su cirugía)
• La sala de recuperación o el área en la que lo atienden después de la cirugía.
• Su estadía en el hospital si necesita atención hospitalaria
• Cargos del centro de enfermería especializada si necesita atención de rehabilitación extensa después de salir del hospital pero antes de regresar a casa
• Atención de enfermería a tiempo parcial o terapia que pueda necesitar durante su recuperación en el hogar.

Dependiendo de su seguro, cada uno de estos elementos puede tener diferentes niveles de cobertura. Es útil familiarizarse con lo que puede excluirse.

Ciertos servicios asociados con la cirugía (anestesia y estadía en el hospital, por ejemplo) tienen más probabilidades de estar cubiertos que otros (como el cuidado de custodia en el hogar si necesita ayuda con la vida diaria durante su recuperación).

Comprenda la red de su plan

Además, es importante comprender si todos los proveedores involucrados en su atención son parte de la red de su aseguradora. Es posible que haya elegido un hospital y un cirujano que estén dentro de la red de su plan, pero es probable que haya otros proveedores involucrados en su cirugía.

Los cirujanos asistentes, radiólogos, anestesiólogos y proveedores de equipos médicos duraderos son algunos ejemplos de proveedores que podrían no estar en la red de su plan, a pesar de que brindan atención en un hospital que está en su red y trabajan con su médico. cirujano de la red.

En algunos casos, es posible que ni siquiera sepa que un proveedor fuera de la red estuvo involucrado, si el tratamiento se proporciona mientras está bajo anestesia, por ejemplo. Pero eso no evitará necesariamente que se quede atascado con una factura fuera de la red, además de los cargos dentro de la red que esperaba.

Algunos estados han promulgado leyes o regulaciones para proteger a los pacientes de la facturación inesperada del saldo en situaciones como esta (es decir, cuando el paciente recibe tratamiento en un hospital dentro de la red, pero algunos de los proveedores involucrados en la atención están fuera de la red).

Y el gobierno federal implementó algunas protecciones adicionales (a partir de 2018) para los planes que se venden en los intercambios de seguros médicos.

Para estos planes, las compañías de seguros están obligadas a contar los cargos fuera de la red de los proveedores auxiliares en un centro de la red para el límite de desembolso personal dentro de la red del paciente (a menos que la compañía de seguros proporcione una notificación adecuada al paciente, en antes de la cirugía, es posible que se incurra en costos fuera de la red y no se tomarán en cuenta para el límite de desembolso personal dentro de la red del paciente).

Pero los planes que no cubren la atención fuera de la red en absoluto no están sujetos a esta regla. Por lo tanto, si tiene una HMO o EPO que no cubre la atención fuera de la red, el monto que le factura un proveedor fuera de la red por los servicios auxiliares no se tomará en cuenta para sus servicios fuera de la red. tapa de bolsillo.

Y a pesar de que las aseguradoras tienen que contar los costos fuera de la red para el límite de desembolso personal dentro de la red en estas situaciones, el paciente sigue siendo responsable de los costos y aún puede ser facturado el saldo por los proveedor de la red a menos que el estado haya intervenido para prohibir esto.

Aunque numerosos estados han tomado medidas para proteger a los pacientes de la facturación inesperada del saldo, los estados no tienen autoridad reguladora sobre los planes grupales autoasegurados, ya que estos están regulados a nivel federal. Por lo tanto, incluso en estados con fuertes protecciones de facturación sorpresiva del saldo , las protecciones no lo abarcan todo.

Dado que las reglas varían según el lugar donde viva y el tipo de cobertura médica que tenga, es aconsejable verificar dos y tres veces el estado de la red de todas las personas que podrían estar involucradas en la cirugía. Le conviene sentarse con alguien del departamento de facturación y hacer muchas preguntas.

Infórmese sobre el estado de la red de los proveedores que pueden estar involucrados en su cirugía entre bastidores (p. Ej., El radiólogo que leerá sus exploraciones, el laboratorio que procesará sus pruebas, el anestesiólogo, el proveedor de equipo médico duradero, etc.) Obtener confirmación por escrito de que estos proveedores están dentro de la red. Si no es así, pregúntele al hospital si se puede utilizar un proveedor de la red en su lugar.

Si eso no es posible, puede considerar cambiarse a otro hospital y / o cirujano para evitar una factura fuera de la red.

Si resulta que no hay opciones para una cirugía completamente dentro de la red en su área, puede comunicarse con su compañía de seguros, antes de la cirugía, para ver si llegarán a un acuerdo temporal dentro de la red con los proveedores. quién estará involucrado en su cirugía.

Cuando llega la factura

Incluso con este conocimiento, comprender la factura del hospital puede ser un desafío. Los formatos variarán, pero puede esperar ver:

• Cargos totales
• Pago total del seguro, si su plan ha revisado los cargos antes de recibir la factura.
• Ajuste total del seguro: el monto descontado por el hospital en virtud de su contrato con la aseguradora.
• Descuentos totales para pacientes: un descuento opcional que el hospital puede extender a un paciente (consulte con la oficina comercial del hospital)
• Importe total adeudado por el paciente

Tenga en cuenta que puede recibir más de una factura, ya que los distintos proveedores involucrados en su atención pueden facturar por separado. En cada caso, también debe recibir una explicación de beneficios (EOB) de su compañía de seguros, que muestre cómo la aseguradora procesó la factura.

No pague una factura hasta que esté seguro de que la comprende y de que su aseguradora ya la ha procesado.