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Cuando un paciente ingresa en el hospital, se le asigna un estado. El estado de hospitalización y el estado de observación son los dos más comunes. Cuando lo ingresan en el hospital, no siempre es fácil determinar si lo ingresan como paciente interno o si lo ingresan en estado de observación hospitalaria.
Caiaimage / Robert Daly / Getty ImagesLa diferencia entre el estado de paciente hospitalizado y el estado de observación
El estado de paciente hospitalizado es lo que normalmente pensamos como alguien que ingresa en el hospital. El estado de observación es un tipo de estado ambulatorio. Sin embargo, alguien en estado de observación hospitalaria puede pasar varios días y noches dentro del hospital, aunque técnicamente sea un paciente ambulatorio. De hecho, podrían estar en el mismo tipo de cama de hospital, justo al lado de un paciente hospitalizado.
La observación solía ser una forma de mantener a una persona en el hospital por un corto tiempo mientras los médicos intentaban decidir si estaban lo suficientemente enfermos como para necesitar tratamiento hospitalario. Ahora, los pacientes en observación a veces pueden permanecer en el hospital durante días en estado de observación. Es fácil ver cómo esto puede ser confuso para los pacientes, ya que no tendemos a pensar en "paciente ambulatorio" como una estadía de una noche en el hospital.
¿Por qué es importante la hospitalización frente a la observación?
Si duerme en la misma sala del hospital y recibe el tratamiento médico que necesita, ¿por qué debería preocuparse si está en estado de internación o en observación? Debería preocuparse porque la diferencia podría costarle cientos o miles de dólares.
Para las personas que tienen Medicare, la distinción entre el estado de paciente hospitalizado y el de observación es crucial en términos de los costos de bolsillo para esa atención, pero también para la cobertura de la atención en un centro de enfermería especializada después de la hospitalización. Esto se describe en más detalle a continuación.
Su compañía de seguro médico o Medicare no pagarán su estadía en el hospital como paciente de observación de la misma manera que lo hubieran pagado como paciente internado. En su lugar, pagarán su estadía en el hospital utilizando la parte de servicios ambulatorios de su beneficio de seguro médico.
Su parte de los costos de los servicios para pacientes ambulatorios, como el estado de observación, podría ser mayor que su parte de los costos de la hospitalización.
Aunque son complejas y confusas, existen reglas, o al menos pautas, que su médico y el hospital siguen al decidir si asignarle el estado de observación hospitalaria o el estado de internación.
Para comprender cómo funcionan las pautas de observación y por qué los hospitales asignan pacientes al estado de observación, vea por qué pagará más.
Ejemplo
El Sr. Smith llega a la sala de emergencias con dolor en el pecho. Incapaz de decir con certeza si el Sr. Smith está sufriendo un ataque cardíaco o no, el cardiólogo, Dr. Jones, lo lleva al hospital en estado de observación.
El Sr. Smith pasa la noche en una habitación de hospital conectada a un monitor cardíaco. Durante la noche, las enfermeras lo controlan con regularidad. Recibe oxígeno y le hacen análisis de sangre cada pocas horas. El Dr. Jones incluso pudo haber ordenado pruebas más extensas para determinar la condición del corazón del Sr. Smith.
A última hora de la noche siguiente, después de dos días y una noche en el hospital, el Dr. Jones tiene suficiente información para determinar que el Sr. Smith no tuvo un ataque cardíaco. El Sr. Smith es enviado a casa.
La compañía de seguros de salud del Sr. Smith paga parte de los cargos por estadía en el hospital según la cobertura de beneficios de servicios ambulatorios del Sr. Smith. (Si el Sr. Smith tiene Medicare, la Parte B de Medicare cubrirá el 80% del costo aprobado por Medicare de los servicios que recibió el Sr. Smith durante su estadía de observación, asumiendo que ya pagó su deducible de la Parte B del año).
En este caso, digamos que la póliza de seguro médico del Sr. Smith tiene un coseguro del 25% por servicios ambulatorios. Entonces, el Sr. Smith paga el 25% del costo de cada análisis de sangre y radiografía. También paga el 25% del cargo por oxígeno, del cargo por monitoreo cardíaco y de los cargos por hora del hospital por servicios de observación ambulatoria.
Si el Sr. Smith hubiera recibido exactamente los mismos servicios como paciente internado en lugar de en estado de observación, según el tipo de cobertura que tenga, es posible que haya debido un único copago de hospitalización y su seguro médico habría cubierto el resto de los cargos.
Pero también es común que los planes de seguro médico cuenten la hospitalización para el deducible del plan y luego comiencen a evaluar los cargos del coseguro. En ese caso, la cantidad total que el Sr. Smith adeuda puede haber terminado aproximadamente similar de cualquier manera.
Según Original Medicare, en 2021, el Sr. Smith pagaría $ 1,484 por su estadía en el hospital si se lo considerara un paciente internado, más los costos de la Parte B por los servicios médicos que recibió durante su estadía en el hospital (eso es un deducible anual de $ 203, más 20% de la cantidad aprobada por Medicare de los servicios médicos).
Pero si se le considera un paciente ambulatorio y su estadía se clasifica como estadía de observación, deberá el deducible de la Parte B de $ 203 (suponiendo que aún no lo haya cumplido a principios de año) más el 20% de todos los costos aprobados por Medicare asociados con Por lo tanto, los costos bajo observación dependerían de la cantidad de atención que se le brindó y de cuántas pruebas se realizaron (muchos afiliados de Medicare también tienen cobertura complementaria, en forma de cobertura de Medigap, Medicaid o beneficios de salud de un empleador anterior, que asume parte o la totalidad de los gastos de bolsillo de Medicare).
Pacientes hospitalizados versus observación y cobertura de Medicare de la atención en un centro de enfermería especializada
A veces, los pacientes se encuentran lo suficientemente bien como para dejar el hospital, pero aún no lo suficiente para regresar a casa. Se pueden utilizar centros de enfermería especializada para llenar este vacío. Un paciente que tiene un reemplazo de rodilla, por ejemplo, puede que solo necesite unos días en el hospital, pero aún puede necesitar un nivel de atención en un centro de enfermería especializada antes de poder regresar a casa.
Original Medicare solo paga la atención en un centro de enfermería especializada si está precedida por al menos tres días de internación en el hospital (los planes Medicare Advantage pueden renunciar a este requisito y CMS también lo ha renunciado por "personas que experimentan dislocaciones o se ven afectadas por COVID-19 de otra manera.')
Si está en el hospital pero se encuentra en estado de observación en lugar de en estado de internación, no cuenta para sus tres días. En ese caso, una vez que sea dado de alta, no podrá obtener la cobertura de Medicare para una estadía en un centro de enfermería especializada.
Esta es una de las razones por las que es importante que los pacientes y sus familias comprendan si se está utilizando el estado de paciente internado o de observación. Este requisito de hospitalización de tres días puede resultar confuso para los pacientes, especialmente si no comprenden cómo una estadía en el hospital puede clasificarse como atención ambulatoria.
Defensores del consumidor, legisladores e incluso el director de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid han indicado que abordar este problema es una prioridad, por lo que queda por ver si la regla de los tres días seguirá aplicándose en el futuro (y como se mencionó anteriormente, no se aplica a las personas afectadas por COVID-19), pero por el momento, es importante que los pacientes, especialmente si tienen Medicare, comprendan si su estadía en el hospital se clasifica como internación u observación.
