Si tiene un plan de salud que cumple con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), su desembolso máximo no es más de $ 8,150 en 2020. Si tiene más de una persona cubierta en su plan, el -el máximo de bolsillo no puede exceder los $ 16,300, aunque el plan debe tener un desembolso máximo individual integrado que no puede exceder los $ 8,150.
Geri Lavrov / Creative RF / Getty ImagesEste límite se aplica a todos los planes en los mercados de seguros individuales, de grupos pequeños y de grupos grandes (incluidos los planes grupales autoasegurados), siempre que no tengan derechos adquiridos o abuelos (antes de que la ACA cambiara las reglas, los planes de salud eran libres de establecer sus propios límites de desembolso personal como mejor les parezca, y los planes anteriores a la ACA pueden seguir usando sus límites de desembolso personal anteriores a la ACA).
Es importante entender que el desembolso máximo de su plan puede sermás bajoque estas cantidades ... simplemente no puede ser mayor. Por lo tanto, es posible que tenga una póliza con un deducible de $ 1,000 y un desembolso máximo de $ 4,000. Eso está dentro de las pautas de las regulaciones y es bastante común, según el nivel de metal del plan (los planes bronce tienden a tener los máximos de desembolso directo más altos, a menudo al nivel más alto posible, mientras que los planes oro y los planes platino en las áreas donde están disponibles, tienden a tener los máximos de desembolso personal más bajos, por lo general un poco más bajos que el nivel máximo permitido; los planes catastróficos tienen máximos de desembolso directo iguales al máximo permitido federalmente). Los gastos máximos de bolsillo más bajos también se incluyen en el diseño del plan si tiene un plan plateado con reducciones integradas de costos compartidos.
Otro aumento en el desembolso máximo esperado en 2021
En febrero de 2020, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) publicó los parámetros de beneficios y pagos propuestos para 2021. En él, el HHS abordó una amplia gama de problemas, incluidos los límites máximos de desembolso personal, tal como lo hacen cada año.
Para 2021, el HHS ha propuesto un desembolso máximo de $ 8,550 para una persona y $ 17,100 para una familia (se requieren máximos de desembolso individual integrados en los planes familiares). Estos montos pueden o no estar finalizados según lo propuesto. Para 2020, el HHS había propuesto inicialmente un desembolso máximo de $ 8,200 para una persona y $ 16,400 para una familia, pero las cantidades se revisaron ligeramente en la versión final.
E independientemente de los límites oficiales máximos de desembolso personal para 2020, seguirá habiendo numerosos planes disponibles con máximos de desembolso directo más bajos. Pero ningún plan con fechas de vigencia de 2014 o posteriores podrá tener máximos de desembolso personal por encima del nivel que determina el HHS.
Para tener una perspectiva, el desembolso máximo en 2014, el primer año en que los planes que cumplen con la ley ACA estuvieron disponibles, fue de $ 6,350 para una persona y $ 12,700 para una familia. Entonces, a partir de 2020, el desembolso máximo ha aumentado en aproximadamente un 29%. Y el desembolso máximo propuesto para 2021 es casi un 35% más alto que el límite que se aplicó en 2014.
¿Por qué el gasto máximo de bolsillo aumenta cada año?
Esencialmente, es un método para controlar las primas y mantenerse al día con la inflación médica. Y a partir del año del plan 2020, el HHS finalizó un cambio en la forma en que funciona la fórmula (los detalles se encuentran en los Parámetros de beneficios y pagos de 2020), que terminó haciendo que el desembolso directo máximo sea un 2.5% más alto en 2020 que de lo contrario habría sido.
En años anteriores, el HHS utilizó una fórmula que comparaba la prima de seguro de salud total anual promedio actual por afiliado para los planes patrocinados por el empleador ($ 6,396 en 2018, que se usó para calcular los cambios para 2019), con el promedio anual por persona. prima de seguro de salud del afiliado para planes patrocinados por el empleador en 2013 ($ 5,110). Pero a partir del año del plan 2020, el HHS incluye primas para planes de mercado individuales, junto con planes patrocinados por el empleador, en el cálculo. (El aumento en los costos de desembolso personal sería menor si el HHS hubiera continuado considerando solo las primas de los planes patrocinados por el empleador, ya que la prima promedio del plan patrocinado por el empleador era más alta que la prima promedio del mercado individual en 2013).
El promedio total de primas para el seguro médico privado, incluida la cobertura patrocinada por el empleador y la cobertura del mercado individual, fue de $ 6,436 en 2019 y $ 4,991 en 2013. Esta cantidad de 2013 fue menor que el promedio de $ 5,110 en los planes patrocinados únicamente por el empleador, porque Los seguros médicos tendían a ser mucho menos costosos antes de que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio reformara el mercado, requiriendo que los planes fueran planes de emisión garantizada y cubrieran beneficios de salud esenciales.
Números 2020
Así que así es como funcionó el cálculo para 2020: dividimos las primas de seguros privadas promedio de 2019 (mercado individual y patrocinado por el empleador) por el promedio de 2013. Eso es 6,436 dividido por 4,991, lo que equivale a 1,2895. Eso significa que las primas habían aumentado en un promedio de aproximadamente un 29% entre 2013 y 2019.
Luego, el HHS multiplicó el desembolso máximo de 2013 ($ 6,350) por 1.2895 para aumentarlo en aproximadamente un 29%. Eso resultó en $ 8,188, y el resultado luego se redondeó a los $ 50 más cercanos (según los términos de las regulaciones que rigen este proceso). Esto resultó en $ 8,150 como máximo de desembolso personal para 2020.
En pocas palabras, la idea es que las primas de seguros privados promedio aumentaron en aproximadamente un 29% de 2013 a 2019, por lo que los gastos máximos de bolsillo también tuvieron que aumentar aproximadamente el mismo porcentaje de 2014 a 2020 (debido a que redondean hacia abajo, el efectivo el aumento de los gastos máximos de bolsillo fue ligeramente menor).
2021 números
Para determinar el desembolso máximo propuesto para 2021, el HHS analizó las primas promedio en 2013 frente a las primas promedio en 2020 (nuevamente incluidas las primas promedio del mercado individual, así como las primas promedio patrocinadas por el empleador). La misma prima promedio de $ 4,991 se usa para 2013, pero el promedio para 2020 había aumentado a $ 6,759 (frente a $ 6,436 en 2019). Cuando dividimos 6759 entre 4991, obtenemos aproximadamente 1,354. Eso significa que el desembolso máximo para 2021 tiene que ser aproximadamente un 35,4% más alto que en 2013, lo que ascendería a 8.599 dólares. Pero dado que se redondean a los $ 50 más cercanos, el desembolso máximo propuesto es de $ 8.550 (todo esto se detalla en los Parámetros de pago y beneficios propuestos para 2021).
Aunque los gastos máximos de bolsillo han aumentado cada año desde 2014, es posible que disminuyan en un año futuro, si las primas promedio comienzan a disminuir.
¿Qué significa el máximo de gastos de bolsillo?
El desembolso máximo de un plan (también denominado desembolso directo máximo o MOOP) es el monto total que el paciente tendría que pagar en un año determinado poren redtratamiento que se clasifica como beneficios esenciales para la salud. Si recibe atención fuera de la red de su plan, el desembolso máximo puede ser mayor o puede ser ilimitado.
Siempre que permanezca dentro de la red y reciba atención que esté cubierta por su plan de salud, su gasto total para el año tendrá un tope de no más de $ 8,150 en 2020. Eso incluye una combinación de su
- deducible (la cantidad que paga antes de que entren en vigor la mayoría de los beneficios)
- copagos (la cantidad menor que paga para ver a un médico, surtir una receta, visitar a un especialista, ir a la sala de emergencias, etc.), y
- coseguro (el porcentaje del reclamo que paga después de haber pagado su deducible, pero antes de haber alcanzado su máximo de desembolso personal).
No todos los planes incluyen las tres áreas de gasto. Por ejemplo, un Plan de salud con deducible alto (HDHP) calificado para una HSA generalmente no incluirá copagos, pero tendrá un deducible y puede tener o no coseguro (en algunos casos, el deducible en el HDHP es el total de máximo de bolsillo, mientras que otros HDHP tendrán un deducible más coseguro para alcanzar el máximo de bolsillo). Y los planes catastróficos siempre tienen deducibles iguales al máximo de desembolso personal que establece el HHS para el año.
Una vez que haya alcanzado el desembolso máximo anual, su plan de salud pagará el 100% de los costos cubiertos dentro de la red durante el resto del año. Pero si cambia de plan a mitad de año (como resultado de un evento calificado que desencadena un período de inscripción especial), sus costos de desembolso personal comenzarán de nuevo con el nuevo plan. E incluso si mantiene el mismo plan año tras año, sus costos de desembolso personal comenzarán de nuevo al comienzo de cada año.
El requisito de la ACA de que los planes de salud limiten los costos de bolsillo se aplica a los planes individuales y grupales, incluidos los planes para grupos grandes. Pero los planes con derechos adquiridos están exentos, al igual que los planes individuales y de grupos pequeños con derechos adquiridos. Los planes para grupos grandes no están obligados a cubrir los beneficios de salud esenciales de la ACA, pero en la medida en que lo hagan, no pueden exigir que el miembro pague más en costos de bolsillo que el máximo anual que se aplica para ese año.
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