Angina microvascular o síndrome cardíaco X

El síndrome cardíaco X, o angina microvascular, se diagnostica cuando una persona tiene angina, con evidencia de isquemia cardíaca en la prueba de esfuerzo, pero con arterias coronarias de aspecto normal en el cateterismo cardíaco. En la mayoría de los casos, la angina microvascular es causada por un trastorno de las pequeñas ramas de las arterias coronarias en las que estos pequeños vasos no se dilatan normalmente, lo que produce una falta de flujo sanguíneo al músculo cardíaco. Dado que ahora se cree que el problema está localizado en las arterias pequeñas, el nombre más antiguo de síndrome cardíaco X ha sido reemplazado en gran medida por el término más descriptivo, angina microvascular. Sin embargo, en particular, algunos expertos creen que las personas con esta afección pueden tener una sensibilidad anormal al dolor del músculo cardíaco.

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La angina microvascular es mucho más común en mujeres (típicamente, mujeres posmenopáusicas) que en hombres. Hay varias causas posibles de la disfunción de la arteria pequeña que se cree que está presente en la angina microvascular, incluida la resistencia a la insulina, la inflamación, el aumento de la actividad de la adrenalina, la deficiencia de estrógenos y la disautonomía. Es probable que diferentes pacientes con angina microvascular tengan diferentes causas subyacentes.

Si bien la mayoría de las personas con angina microvascular tienen un pronóstico favorable, en el sentido de que el riesgo de síndrome coronario agudo causado por angina microvascular es bastante bajo, no es infrecuente que el dolor de pecho producido por esta afección sea un problema significativo y, a veces, incapacitante.

Tratamiento

Siempre que vea una lista larga de posibles tratamientos para alguna afección médica, es una señal de que tratar esa afección puede ser difícil. (Probablemente, esa es la razón por la que se han probado tantos tratamientos en primer lugar). Tal es el caso de la angina microvascular.

Se ha encontrado que muchos medicamentos son útiles en al menos algunos pacientes con angina microvascular. Sin embargo, para encontrar el "mejor" tratamiento para cualquier individuo, a menudo se requiere un enfoque de prueba y error. Esto significa que tanto el que sufre de angina microvascular como el médico pueden necesitar ser pacientes y persistentes para encontrar la terapia óptima.

A continuación, se muestra una lista de los tratamientos que se utilizan con frecuencia para tratar la angina microvascular:

Medicamentos tradicionales para la angina

• Betabloqueantes: particularmente atenolol
• Bloqueadores de los canales de calcio
• Nitratos: la nitroglicerina sublingual generalmente alivia la angina aguda en la angina microvascular, pero no se ha demostrado que los nitratos de acción prolongada sean beneficiosos.

Medicamentos no tradicionales para la angina

• Ranolazina: bastante eficaz en pequeños ensayos clínicos
• Inhibidores de la ECA: especialmente en pacientes con hipertensión.
• Ivabradina: también eficaz en pequeños ensayos clínicos
• Estatinas: especialmente en pacientes con niveles altos de colesterol.
• Estrógenos: en mujeres posmenopáusicas
• Imipramina: no es un medicamento para la angina, pero puede ser eficaz para controlar el dolor.
• l-arginina: puede ayudar a restaurar la dilatación normal de los vasos sanguíneos pequeños
• Sildenafil (Viagra): no se ha estudiado bien para la angina microvascular, pero puede ser bastante eficaz en algunas personas.
• Metformina: el apoyo a este fármaco en el tratamiento de la angina microvascular es puramente anecdótico y no está confirmado por datos clínicos.

Terapia sin medicamentos

• EECP: demostrado en un pequeño estudio que es eficaz para la angina microvascular
• Estimulación de la médula espinal: ha demostrado ser útil en algunos pacientes en los que ha fallado el tratamiento farmacológico.
• El entrenamiento con ejercicios ha sido muy útil, especialmente en pacientes que no están en forma.

Enfoque general del tratamiento

Dadas todas estas posibilidades, la mayoría de los cardiólogos intentarán optimizar el tratamiento de la angina microvascular mediante un enfoque escalonado. Si no se obtiene un control adecuado de los síntomas con un paso determinado, el médico y el paciente pasarán al siguiente paso.

• El paso 1 suele ser el uso de nitroglicerina sublingual para aliviar los síntomas siempre que se presenten. También se recomienda encarecidamente un programa de entrenamiento físico como parte de un primer paso. Si este paso no proporciona suficiente alivio:
• El paso 2 suele ser agregar un bloqueador beta.
• El paso 3 suele ser detener el betabloqueante y sustituirlo por un bloqueador de los canales de calcio.
• El paso 4 suele ser probar la ranolazina, ya sea sola o con un betabloqueante o un bloqueador de calcio.
• El paso 5 es considerar otros medicamentos o agregar una terapia no farmacológica, con estimulación de la médula espinal o EECP.

Además de tomar medidas como estas, también se debe considerar seriamente un inhibidor de la ECA si hay hipertensión, y se debe considerar seriamente una estatina si también están presentes factores de riesgo para la enfermedad arterial coronaria típica. En las mujeres que han sido recientemente menopáusicas, también podría valer la pena considerar la terapia con estrógenos.

Con paciencia, quizás mucha paciencia, eventualmente se puede lograr un control adecuado de los síntomas en la gran mayoría de las personas que tienen angina microvascular. Y mientras avanzan en estos pasos, las personas con angina microvascular deben tener en cuenta que su pronóstico a largo plazo es generalmente muy bueno.