Cuando Donald Trump ganó las elecciones presidenciales en noviembre de 2016, el futuro de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (también conocido como Obamacare) fue repentinamente muy incierto.
Dean Mitchell / Getty ImagesLa ACA había enfrentado obstáculos anteriores, incluido el caso de la Corte Suprema de 2012 que encontró que el mandato individual de la ley era constitucional (pero no el requisito de que los estados expandieran Medicaid para retener los fondos existentes de Medicaid), y el caso de la Corte Suprema de 2015 en el que la ACA Se determinó que los subsidios a las primas eran legales en todos los estados. Y, por supuesto, ha habido una serie de ataques legislativos a la ley desde que fue promulgada. Sin embargo, ninguna de esas leyes había tenido una oportunidad real, gracias al poder de veto del entonces presidente Obama.
Las cosas se veían muy diferentes al 9 de noviembre de 2016. Con una mayoría republicana en ambas cámaras del Congreso y un republicano en la Casa Blanca que había hecho campaña en una plataforma para derogar la ACA desde el principio, parecía haber pocas paradas que el Partido Republicano cumpla siete años de promesas de derogar la ACA.
Pero la ACA se ha integrado estrechamente en la estructura de nuestro sistema de seguro médico, y el número de personas con seguro médico ha aumentado en aproximadamente 20 millones como resultado de la ACA (principalmente a través de la expansión de Medicaid y la cobertura del mercado individual, aunque algunos son jóvenes). adultos que han obtenido cobertura bajo los planes de salud de sus padres). Revocar y / o reemplazar la ACA ha demostrado ser más desafiante de lo que parecía.
¿Qué ha pasado hasta ahora?
En enero, antes de que Trump asumiera el cargo, el Congreso aprobó la S.Con.Res.3, una resolución presupuestaria que puso en marcha el proceso de derogación de los aspectos relacionados con el gasto de la ACA. La resolución ordenó a los comités del Congreso que redactaran un proyecto de ley de reconciliación que se usaría para derogar o cambiar partes de la ACA que impactan directamente en el presupuesto federal (los proyectos de ley de reconciliación son a prueba de obstruccionismo, por lo que solo necesitan una mayoría simple para aprobarse; son limitados). , sin embargo, a provisiones que impactan directamente en el presupuesto).
Varias leyes de no reconciliación relacionadas con la ACA se introdujeron a principios de 2017, pero ninguna de ellas ha pasado a votación. El proyecto de ley de reconciliación que resultó de la resolución del presupuesto de enero, la Ley de Atención Médica Estadounidense, o AHCA, se presentó a principios de marzo.
Pero después de 18 días de negociaciones apresuradas y cambios de última hora, Trump y el presidente de la Cámara de Representantes Paul Ryan (R, Wisconsin) retiraron el proyecto de ley minutos antes de una votación programada en la Cámara el 24 de marzo. Poco después, Ryan dio una breve conferencia de prensa durante la cual dijo que la ACA estaba aquí para quedarse en el futuro previsible, y que los republicanos iban a pasar a otros puntos de su agenda.
Sin embargo, ese sentimiento duró poco. A principios de la semana siguiente, Ryan notó que la AHCA estaba nuevamente sobre la mesa. El House Freedom Caucus, un grupo conservador de representantes republicanos, junto con otros legisladores en el extremo conservador del espectro, había hecho una fuerte campaña sobre la idea de derogar la ACA y no quería rendirse tan rápido.
¿Por qué falló la AHCA la primera vez?
Los republicanos tienen mayoría en la Cámara, pero si más de 22 republicanos rompen filas con su partido, la medida no se aprobaría. Durante el enfrentamiento de marzo sobre la AHCA, hubo al menos 33 republicanos que no apoyaron la legislación (los demócratas se opusieron universalmente).
Pero esos 33 republicanos no estaban unidos en sus puntos de vista; tenían razones muy diferentes para oponerse a la AHCA. En el extremo conservador del espectro, los miembros de Freedom Caucus creían que la legislación no fue lo suficientemente lejos para derogar la ACA, que les gustaría ver completamente eliminada (la legislación de reconciliación no podría derogar completamente la ACA, pero Freedom Caucus los miembros querían un proyecto de ley al menos tan sólido como el HR3762, que fue vetado por el presidente Obama en 2016).
Y en el extremo más moderado del espectro, los legisladores estaban preocupados por la proyección de la CBO de que la población sin seguro aumentaría en 24 millones de personas durante la próxima década bajo la AHCA, y por los cambios de la AHCA a la expansión de Medicaid y el financiamiento federal de Medicaid.
¿Qué está pasando con la segunda ronda?
A principios de abril, los republicanos de la Cámara, con una fuerte participación del vicepresidente Mike Pence y el secretario de HHS Tom Price, parecían estar a punto de publicar su legislación modificada, pero aún estaban en negociaciones sobre los cambios que se incluirían.
El problema surgió del hecho de que la disidencia republicana en la primera ronda provino tanto de los moderados como de las personas del extremo derecho del espectro político. Los cambios introducidos para apaciguar a los miembros del Freedom Caucus seguramente alienarán a los republicanos moderados y viceversa.
Inicialmente, Pence y los líderes republicanos estaban ofreciendo una propuesta para incluir un sistema de exención que los estados podrían usar para modificar los requisitos de beneficios de salud esenciales de la ACA y la prohibición de la ACA de basar las primas del seguro médico en el historial médico de los solicitantes. Los miembros de Freedom Caucus quieren que los estados puedan definir sus propios beneficios de salud esenciales, a fin de reducir el alcance de lo que debe cubrir el seguro de salud. También quieren eliminar la práctica actual de que los afiliados sanos y enfermos paguen las mismas primas.
Según la ACA, las primas pueden variar según la edad (con una proporción de 3: 1 para los afiliados mayores frente a los afiliados más jóvenes), el consumo de tabaco (hasta una proporción de 1,5: 1) y el código postal. Pero el historial médico de un solicitante no es parte de la ecuación.
Antes de 2014, las compañías de seguros de salud en la mayoría de los estados podían revisar el historial médico de los solicitantes y usar esa información para determinar las primas. También podrían rechazar las solicitudes directamente si las condiciones preexistentes fueran lo suficientemente graves. Las modificaciones que se proponen para la AHCA no permitirían a las aseguradoras rechazar a los solicitantes basándose en el historial médico, pero los críticos señalaron que si las primas pudieran aumentarse drásticamente para los solicitantes enfermos, esencialmente destriparía las protecciones de la ACA para las personas con afecciones preexistentes. Eso es particularmente cierto si un estado también modificara los requisitos de beneficios de salud esenciales de la ACA, ya que un solicitante podría encontrar que sus condiciones preexistentes están técnicamente "cubiertas" pero el plan no brinda beneficios en el área de atención necesaria.
Para apaciguar a los republicanos moderados, también se ha presentado una propuesta alternativa. Permitiría que los estados reciban exenciones para modificar los beneficios de salud esenciales y el índice de edad de la prima de la ACA (por lo que a los solicitantes mayores se les cobraría hasta cinco veces más que a los solicitantes más jóvenes, en lugar de tres veces), pero no permitiría que las primas se basen en historial médico de los solicitantes.
Para el 5 de abril, la disparidad entre las dos propuestas había provocado que las conversaciones se rompieran, al menos temporalmente. Los miembros de House Freedom Caucus no quieren seguir adelante sin una garantía de que los estados podrán permitir que las aseguradoras vuelvan a utilizar la suscripción médica para establecer las primas, ya que creen que esta es la clave para reducir las primas para la mayoría de la población (es decir, aquellos que no tienen condiciones preexistentes).
Y en el otro extremo del espectro, los republicanos moderados creen que un regreso a las primas basadas en el historial médico esencialmente eliminaría las protecciones de la ACA para las personas con afecciones preexistentes, que es una de las disposiciones más populares de la ley.
Los legisladores han propuesto usar el dinero que se asignó en la AHCA para que los estados estabilicen sus mercados de seguros y, en cambio, destinarlo a la recreación de grupos de alto riesgo. Estos grupos de alto riesgo cubrirían a las personas con afecciones preexistentes a las que se les excluye del mercado privado si las primas se vuelven dependientes del estado de salud de los afiliados. 35 estados tenían fondos comunes de alto riesgo antes de la ACA y, por lo general, no tenían fondos suficientes. El regreso a los fondos comunes de alto riesgo como solución es controvertido y requeriría mucho más financiamiento que los fondos comunes recibidos en el pasado.
¿A dónde vamos desde aquí?
Aunque Trump y Pence han insinuado que pronto llegará un acuerdo, las negociaciones parecen estar lejos de terminar y no ha habido enmiendas disponibles públicamente al texto de la AHCA. Las negociaciones podrían continuar, pero es posible que simplemente no haya un término medio suficiente para que ambos extremos de la delegación republicana acuerden un camino a seguir.
Si no se aprueba legislación para derogar o cambiar la ACA, seguirá siendo la ley del país. Sin embargo, su futuro depende en gran medida de las acciones que pueda tomar la Administración Trump.
Las aseguradoras han estado notando durante meses que necesitan ver algunas medidas de estabilización del mercado implementadas para continuar ofreciendo cobertura en 2018. Dos aseguradoras, Humana y Wellmark de Iowa, ya han anunciado que no participarán en la ACA. mercado individual compatible el próximo año, y otros podrían seguir su ejemplo si sienten que hay demasiada incertidumbre en términos de lo que sucederá a continuación.
Casa vs.Precio: La demanda por subsidio de costos compartidos
Los subsidios de costo compartido de la ACA son actualmente objeto de una demanda (House v. Price, anteriormente House v. Burwell) presentada por los republicanos de la Cámara en 2014. Los legisladores (que irónicamente incluyeron a Tom Price, quien representó al sexto distrito de Georgia en la Cámara antes de a ser nominado por Trump para dirigir el HHS, donde ahora es el acusado en el caso) argumentan que los subsidios de costos compartidos se financian ilegalmente, ya que el dinero no fue asignado por la legislación. Su demanda tenía mérito y un juez de un tribunal de distrito falló a su favor en mayo de 2016.
La administración Obama apeló, que mantuvo los subsidios de costos compartidos fluyendo a las aseguradoras mientras tanto. Luego, después de que Trump ganó las elecciones, los republicanos de la Cámara pidieron que se suspendiera el caso mientras resolvían el futuro de la ACA.
Si los republicanos de la Cámara de Representantes abandonan el caso, o si el Congreso decide aprobar una legislación para financiar los subsidios de costos compartidos, la cuestión de la Cámara contra el precio desaparecería. Por otro lado, si la Administración Trump abandonara la apelación que lanzó la Administración Obama, el mercado individual experimentaría un colapso generalizado (las aseguradoras tienen una cláusula de trampilla de escape en sus contratos con CuidadoDeSalud.gov que les permite salir del intercambio si el costo -se eliminan los subsidios compartidos).
Esfuerzos de estabilización del mercado
En febrero de 2017, el HHS propuso una variedad de cambios en las reglas con el objetivo de estabilizar el mercado individual. Pero al mismo tiempo, la orden ejecutiva del primer día de Trump que ordena a las agencias federales ser indulgentes en la aplicación de la ACA tiene el efecto contrario.
Como ejemplo, el IRS había planeado ser más estricto en términos de cómo procesaron las declaraciones de impuestos para 2016 con respecto al mandato individual de la ACA. Pero siguiendo la orden ejecutiva, cambiaron el rumbo en eso y están procesando las declaraciones de la misma manera que lo hicieron en años anteriores. Todo lo que sirva para debilitar el mandato individual, en última instancia, debilita la estabilidad de los mercados de seguros, ya que menos personas sanas se inscriben en la cobertura.
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