Las reducciones de costos compartidos, a menudo denominadas CSR o subsidios de costos compartidos, son una disposición de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) diseñada para hacer que la atención médica sea más asequible. Las reducciones de costos compartidos mejoran los planes de salud que están disponibles para los afiliados elegibles, lo que hace que la cobertura sea más sólida y mantiene los costos de bolsillo más bajos de lo que serían de otro modo. La idea es evitar que las personas tengan un seguro insuficiente, que es lo que ocurre cuando la exposición a los gastos de bolsillo de una persona es irrealmente alta en relación con sus ingresos.
Producciones SDI / Getty Images
¿Quién es elegible para las reducciones de costos compartidos?
Las reducciones de costos compartidos están disponibles para las personas que compran su propio seguro médico a través del intercambio, eligen un plan plateado y tienen un ingreso entre el 100% y el 250% del nivel federal de pobreza (el límite inferior es del 139% en los estados que se han expandido Medicaid, ya que Medicaid está disponible para personas con ingresos por debajo de ese nivel).
El nivel de pobreza federal cambia cada año, por lo que los límites de ingresos para las reducciones de costos compartidos también cambian de un año a otro. Y al igual que los subsidios a las primas, los números se basan en el nivel de pobreza del año anterior (esto se debe a que la inscripción abierta ocurre en el otoño, antes de que se publiquen los números del nivel de pobreza para el próximo año; esos números se publican en enero, pero el intercambio continúa). utilizar las cifras del nivel de pobreza del año anterior hasta el próximo período de inscripción abierta). Para las personas que se inscriben en la cobertura de salud de 2020 y que viven en los 48 estados contiguos, el 250% del nivel de pobreza asciende a $ 31,225 para una sola persona y $ 64,375 para una familia de cuatro (los niveles de pobreza son más altos en Alaska y Hawai, por lo que las personas pueden ganar más en esas áreas y aún califican para reducciones de costos compartidos).
En casi todos los estados, los niños son elegibles para Medicaid o el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) con ingresos familiares de hasta el 200% del nivel de pobreza, y la elegibilidad se extiende muy por encima de ese nivel en algunos estados. Por lo tanto, es bastante poco común que los niños estén cubiertos en los planes de CSR, porque los beneficios de CSR (y los subsidios de primas) no están disponibles para una persona que es elegible para Medicaid o CHIP. En cambio, es más común que los adultos en un hogar califiquen para los beneficios de CSR mientras que los niños son elegibles para Medicaid o CHIP.
Los nativos americanos son elegibles para reducciones de costos compartidos adicionales que eliminan por completo sus costos de bolsillo, siempre que el ingreso de su hogar no exceda el 300% del nivel de pobreza.
¿Cuántas personas obtienen reducciones de costos compartidos?
A partir de 2019, había más de 5.2 millones de personas que recibieron reducciones de costos compartidos, lo que representó el 52% de todas las personas inscritas en planes de salud a través de los intercambios en todo el país.
¿Cómo funcionan las reducciones de costos compartidos?
Las reducciones de costos compartidos esencialmente equivalen a una actualización gratuita de su seguro médico. Si es elegible para las reducciones de costos compartidos, las opciones del plan plateado disponibles para usted a través del intercambio tendrán beneficios de CSR incorporados (si no es elegible para CSR, solo verá planes plateados regulares en su lugar).
Los planes de seguro médico vendidos en las bolsas se clasifican por niveles de metal, con planes de bronce, plata y oro disponibles (y en algunas áreas, planes de platino). El nivel de metal de un plan está determinado por el valor actuarial (VA) que proporciona, lo que significa el porcentaje de los costos promedio generales que cubrirá el plan. Los planes plata regulares tienen un valor actuarial de aproximadamente el 70%, lo que significa que cubrirán un promedio del 70% de los costos generales de atención médica para una población estándar.
Pero si es elegible para CSR, los planes plata disponibles para usted tendrán valores actuariales de 73%, 87% o 94%, dependiendo de cómo se comparen los ingresos de su hogar con el nivel federal de pobreza (FPL):
- Ingresos entre el 100% y el 150% del FPL: el plan Silver AV equivale al 94%
- Ingresos entre el 150% y el 200% del FPL: el plan Silver AV equivale al 87%
- Ingresos entre el 200% y el 250% del FPL: el plan Silver AV equivale al 73%
Como es el caso de la elegibilidad para el subsidio de prima, la elegibilidad de CSR se basa en un cálculo específico de la ACA del ingreso bruto ajustado modificado (es decir, no es lo mismo que los cálculos de ingreso bruto ajustado modificados regulares a los que podría estar acostumbrado para otros fines fiscales).
En perspectiva, un plan de oro tiene AV igual a aproximadamente el 80%, y un plan de platino tiene un AV igual a aproximadamente el 90%, aunque los planes de platino no están disponibles en muchas áreas. Por lo tanto, los solicitantes con ingresos familiares de hasta el 200% del nivel de pobreza pueden inscribirse en planes plata que tienen actualizaciones integradas que los hacen casi tan buenos o mejores que un plan platino.
En el marco de los requisitos de valor actuarial (que se determinan mediante una calculadora detallada establecida por el gobierno federal), las aseguradoras tienen bastante margen de maniobra en términos de cómo se diseñan los planes. Por lo tanto, habrá una variación considerable en los detalles del plan, incluso para planes del mismo nivel de RSE. Es común ver deducibles que oscilan entre $ 0 y $ 500 para el nivel AV del 94%, aunque los planes ciertamente pueden tener deducibles por encima de ese nivel, dependiendo de cómo esté diseñado el resto del plan en términos de copagos y coseguro. Para el nivel AV del 73%, los diseños de los planes no son drásticamente diferentes de los planes plateados regulares, por lo que es común ver deducibles de $ 5,000 o más.
Pero los planes de CSR tienen que limitar los gastos de bolsillo máximos a niveles que son más bajos que los límites que se aplican a otros planes. La ACA impone un límite máximo de gastos de bolsillo (para los beneficios de salud esenciales dentro de la red) en todos los planes sin derechos adquiridos y sin derechos adquiridos. El límite se ajusta por inflación cada año; en 2020, son $ 8,150 para una sola persona y $ 16,300 para una familia, pero se requiere que los planes de CSR tengan límites de desembolso más bajos. Específicamente, el desembolso máximo permitido se reduce en un 67% para los afiliados con ingresos familiares entre el 100% y el 200% del nivel de pobreza, y en un 20% para los afiliados con ingresos familiares entre el 200% y el 250% del nivel de pobreza. . En 2020, eso equivale a los siguientes gastos de bolsillo para los planes plateados:
- Ingresos entre el 100% y el 200% del FPL: El desembolso máximo es de $ 2,700 para una sola persona y $ 5,400 para una familia.
- Ingresos entre el 200% y el 250% del FPL: El desembolso máximo es de $ 6,500 para una sola persona y $ 13,000 para una familia.
Los beneficios de la RSE son obviamente mucho más significativos para las personas con ingresos de hasta el 200% del nivel de pobreza. Por encima de ese punto, siempre que el ingreso familiar no supere el 250% del nivel de pobreza, todavía hay beneficios de RSE disponibles, pero son mucho más débiles.
¿Cómo se financian las reducciones de costos compartidos?
Las reducciones de costos compartidos solían ser financiadas por el gobierno federal, que reembolsaba a las aseguradoras de salud el costo de brindar beneficios de CSR a los afiliados elegibles. Pero eso cambió en el otoño de 2017 cuando la administración Trump dejó de reembolsar a las aseguradoras el costo de la RSE. Esto se debió a una demanda de larga duración, presentada por los republicanos de la Cámara en 2014 por el hecho de que la ACA no asignó específicamente fondos de RSE. Un juez se puso del lado de los republicanos de la Cámara en 2016, pero el fallo se suspendió mientras el gobierno de Obama apeló, y el gobierno federal continuó reembolsando a las aseguradoras el costo de la RSE.
Pero una vez que la administración Trump detuvo eso en octubre de 2017, las aseguradoras y los reguladores estatales tuvieron que luchar para averiguar qué hacer. Las aseguradoras tenían, y todavía están, legalmente obligadas a proporcionar planes de CSR a todos los afiliados elegibles, pero el gobierno federal ya no los reembolsa. Eso significaba que el costo de la RSE tenía que agregarse a las primas del seguro médico, al igual que cualquier otro costo que tengan las aseguradoras.
Dado que los beneficios de CSR solo están disponibles en los planes Silver, la mayoría de los estados permitieron o ordenaron a las aseguradoras agregar el costo de CSR solo a las primas de los planes Silver. En realidad, esto terminó haciendo que la cobertura de salud fuera más asequible para la mayoría de los afiliados al intercambio, porque aumentó las primas de los planes Silver. Los subsidios a las primas se basan en el costo del plan plata de referencia en cada área, por lo que las primas más altas para los planes plateados resultaron en subsidios más altos. Y esos subsidios se pueden aplicar a planes en cualquier nivel de metal (los beneficios de CSR solo están disponibles si elige un plan plateado, pero los subsidios premium se pueden usar con planes bronce, plata, oro o platino).
En la mayoría de los estados, el costo de la RSE no se agrega a los planes bronce y oro (o planes platino, en las áreas donde están disponibles). Por lo tanto, los subsidios a las primas más grandes, que se basan en las primas más altas del plan Silver necesarias para cubrir los costos en los que incurren las aseguradoras bajo el programa CSR, cubren una porción mayor de las primas para planes en otros niveles de metal. Esto ha dado como resultado que muchas personas con ingresos bajos a moderados puedan obtener planes bronce gratis o casi gratis en los últimos años (y en algunas áreas, los afiliados de bajos ingresos también pueden calificar para planes oro gratis o casi gratis).
A fines de 2019, un análisis de la Kaiser Family Foundation encontró que 4.7 millones de estadounidenses sin seguro serían elegibles para planes bronce gratuitos para 2020 si solicitaran cobertura en el intercambio.La inscripción abierta para los planes de salud de 2020 ha finalizado, pero 11 estados permiten residentes otra oportunidad de inscribirse como resultado de la pandemia de COVID-19, y el Distrito de Columbia también les está dando a los residentes sin seguro la oportunidad de inscribirse después de presentar sus declaraciones de impuestos de 2019.
CuidadoDeSalud.gov es el intercambio que se utiliza en 38 estados, sin embargo, no hay un período de inscripción especial de COVID-19 a través de CuidadoDeSalud.gov. Pero los residentes de cualquier estado que pierdan su cobertura médica son elegibles para un período de inscripción especial durante el cual pueden inscribirse en un seguro médico. Y en todos los estados, las personas que son elegibles para inscribirse en un seguro médico a través del intercambio pueden aprovechar la asistencia financiera disponible en función de sus ingresos (Medicaid o CHIP, reducciones de costos compartidos y subsidios de primas).
¿Se concilian las reducciones de costos compartidos en las declaraciones de impuestos?
A diferencia de los subsidios a las primas, las reducciones de costos compartidos no se concilian en su declaración de impuestos. Los subsidios a las primas son un crédito fiscal, aunque puede recibirlo por adelantado en lugar de tener que esperar para reclamarlo en su declaración de impuestos. Es por eso que los subsidios a las primas deben conciliarse cuando presenta sus impuestos: Si el subsidio a las primas que se envió a su compañía de seguros en su nombre durante el año fue demasiado grande (según sus ingresos reales del año, en lugar de los ingresos proyectados que calculó cuando se inscribió), es posible que deba devolver una parte o la totalidad al IRS. Y, por otro lado, si el subsidio de la prima que se pagó en su nombre fue demasiado pequeño (porque sus ingresos en realidad terminaron siendo más bajos de lo que había proyectado), el IRS le dará el monto adicional como reembolso o lo restará de la monto del impuesto sobre la renta que adeuda.
Pero las reducciones de costos compartidos son diferentes. No son un crédito fiscal, e incluso cuando el gobierno federal reembolsaba a las compañías de seguros directamente para cubrir el costo de estos beneficios, no existía un mecanismo para que las personas pagaran parte del costo si sus ingresos reales terminaban siendo diferentes de los Proyección de ingresos en la que se basó su elegibilidad de RSE.
¿Debería inscribirse en un plan con reducciones de costos compartidos?
Si está comprando su propio seguro médico y los ingresos de su hogar (según lo calculado según las reglas de la ACA) no exceden el 250% del nivel de pobreza, todos los planes plateados que están disponibles para usted tendrán beneficios de RSE incorporados. Esto se basa en sus ingresos proyectados para el año, que requerirán documentación cuando realmente se inscriba. Como se describió anteriormente, hay tres niveles diferentes de beneficios de RSE, según los ingresos.
Sin embargo, no es necesario que se inscriba en un plan con beneficios de CSR. Si es elegible para CSR y elige un plan plateado, obtendrá automáticamente los beneficios de CSR. Pero puede elegir un plan bronce u oro en su lugar (o un plan platino, si están disponibles en su área) y renunciar a los beneficios de CSR.
No hay una respuesta correcta aquí, todo depende de su situación específica. Si es elegible para CSR, es casi seguro que también sea elegible para subsidios premium. (Todas las personas con ingresos de hasta el 250% del nivel de pobreza son elegibles para los beneficios de RSC. La elegibilidad para los subsidios de primas se extiende hasta el 400% del nivel de pobreza, pero también depende de cómo se compara el costo no subsidiado del plan con los ingresos de la persona. .) Y en la mayoría de los estados, esos subsidios a las primas hacen que los planes bronce sean particularmente económicos, o incluso gratuitos, dependiendo de sus ingresos. Pero los planes bronce no incluyen ningún beneficio de RSE y tenderán a tener deducibles y costos de bolsillo mucho más altos que los planes plateados disponibles, especialmente si sus ingresos no superan el 200% del nivel de pobreza (como se señaló anteriormente , Los beneficios de la RSE son mucho más fuertes por debajo de ese nivel).
Por lo tanto, es posible que deba tomar una decisión difícil: es posible que tenga la opción de elegir un plan bronce que no tenga ninguna prima mensual (porque el subsidio de la prima cubre toda la prima), o un plan plateado con beneficios de CSR incorporados. En particular, si sus ingresos no superan el 200% del nivel de pobreza, los beneficios que ofrece el plan Silver serán mucho más sólidos. El deducible puede ser de unos pocos cientos de dólares, o incluso cero dólares, en contraposición a varios miles de dólares según el plan bronce. Y el desembolso máximo será mucho menor. Pero tendrá que pagar una prima mensual. Su subsidio de prima cubrirá una gran parte de la prima, pero la diferencia de precio entre los planes bronce y plata disponibles podría ser sustancial.
Entonces, la pregunta en ese momento se reduce a si preferiría pagar más mensualmente en el comercio por tener costos de bolsillo mucho más manejables si tiene un reclamo. Como ocurre con la mayoría de las cosas relacionadas con los seguros, aquí no hay una respuesta única para todos. Depende de su estado de salud, cómo se siente acerca de la gestión del riesgo y sus opciones para cubrir posibles gastos de bolsillo. Si tiene dinero escondido en una cuenta de ahorros para la salud u otros activos accesibles, es posible que se sienta cómodo con un plan bronce gratuito (y tenga en cuenta que sus activos no se cuentan en absoluto cuando su elegibilidad para subsidios de primas y reducciones de costos compartidos es determinado). Pero si tiene dificultades para encontrar el dinero para cubrir sus gastos de bolsillo, podría tener más sentido pagar las primas mensuales de un plan CSR.
El mejor curso de acción es comparar activamente todos los planes disponibles para usted. Considere lo que pagará cada mes (después de que se aplique el subsidio de la prima) y cuánto pagará por diversos cuidados médicos, incluidas las visitas al consultorio y otros cuidados ambulatorios, pero también situaciones de alto costo como una hospitalización. Busque ayuda de un navegador o un corredor certificado por el intercambio si tiene problemas para comprender las políticas que están disponibles para usted. Una vez que tenga toda la información que necesita, tome una decisión en función de lo que funcione mejor para usted. Y sepa que si sus ingresos cambian más adelante en el año y lo hace elegible para un nivel diferente de beneficios de CSR, tendrá la oportunidad de cambiar de plan en ese momento. Por lo tanto, es importante mantener actualizado el intercambio si sus ingresos cambian durante el año.
