Cómo se trata la embolia pulmonar

Cuando se descubre que una persona ha tenido una embolia pulmonar aguda, el tratamiento adecuado depende de si su estado cardiovascular es estable o inestable.

Para personas relativamente estables

Aunque la embolia pulmonar suena bastante aterradora, muchas personas diagnosticadas con la afección pueden controlar su salud cardiovascular de manera efectiva, especialmente si la afección se detecta temprano. Las personas estables con embolia pulmonar están conscientes y alertas, y su presión arterial no es peligrosamente baja.

Para estas personas, el tratamiento con medicamentos anticoagulantes (diluyentes de la sangre) generalmente se inicia de inmediato.

Las pautas de tratamiento publicadas por la Sociedad Estadounidense de Hematología (ASH) en 2020 recomiendan condicionalmente que las personas en una condición relativamente estable con una embolia pulmonar sin complicaciones puedan ser tratadas de manera efectiva en el hogar en lugar de en el hospital.

Primeros 10 días

Durante los primeros 10 días posteriores a la aparición de la embolia pulmonar, el tratamiento consiste en uno de los siguientes fármacos anticoagulantes:

• Heparina de bajo peso molecular (LMW), como Lovenox o Fragmin, que son derivados purificados de la heparina que se pueden administrar mediante inyección en la piel en lugar de por vía intravenosa.
• Arixtra (fondaparinux), otro fármaco similar a la heparina administrado por vía subcutánea
• Heparina no fraccionada, heparina "anticuada" que se administra por vía intravenosa
• Xarelto (rivaroxiban) o Eliquis (apixaban), dos de los “nuevos fármacos anticoagulantes orales” (NOAC) que son un sustituto oral de Coumadin (warfarina)

Todos estos medicamentos actúan inhibiendo los factores de coagulación, proteínas en la sangre que promueven la trombosis.

Hoy en día, la mayoría de los médicos usarán Xarelto o Eliquis durante los primeros 10 días de terapia en personas que pueden tomar medicamentos por vía oral. De lo contrario, la heparina LMW es la más utilizada.

10 días a 3 meses

Después de los primeros 10 días de terapia, se selecciona el tratamiento para una terapia a más largo plazo.

En la mayoría de los casos, la terapia a largo plazo se continúa durante al menos tres meses y, en algunos casos, hasta un año.

Este tratamiento a largo plazo casi siempre consiste en uno de los medicamentos NOAC. Para esta fase del tratamiento (es decir, después de los primeros 10 días), los medicamentos NOAC Pradaxa (dabigatrán) y Savaysa (edoxabán) también están aprobados para su uso, además de Xarelto y Eliquis. Además, Coumadin sigue siendo una opción para este tratamiento a largo plazo.

Tratamiento indefinido

En algunas personas, la terapia de anticoagulación a largo plazo debe usarse indefinidamente después de una embolia pulmonar, posiblemente por el resto de sus vidas. Generalmente, estas son personas que se dividen en una de dos categorías:

• Personas que han tenido una embolia pulmonar o una trombosis venosa profunda grave sin ninguna causa provocadora identificable
• Personas en las que es probable que la causa provocadora sea crónica, como un cáncer activo o una predisposición genética a la coagulación sanguínea anormal

Si no se pueden usar medicamentos anticoagulantes

En algunas personas, los medicamentos anticoagulantes no son una opción. Esto puede deberse a que el riesgo de sangrado excesivo es demasiado alto o pueden haber tenido embolia pulmonar recurrente a pesar de la terapia anticoagulante adecuada. En estas personas, se debe utilizar un filtro de vena cava.

Un filtro de vena cava es un dispositivo que se coloca en la vena cava inferior (la vena principal que recolecta sangre de las extremidades inferiores y la envía al corazón) mediante un procedimiento de cateterismo.

Estos filtros de la vena cava “atrapan” los coágulos de sangre que se han desprendido y evitan que lleguen a la circulación pulmonar.

Los filtros de vena cava pueden ser bastante efectivos, pero no se prefieren a los medicamentos anticoagulantes debido a los riesgos que implica su uso. Estos incluyen trombosis en el sitio del filtro (que puede provocar una embolia pulmonar recurrente), sangrado, migración del filtro al corazón y erosión del filtro.

Muchos filtros de vena cava modernos se pueden recuperar del cuerpo mediante un segundo procedimiento de cateterismo si ya no se necesitan.

Para gente inestable

Para algunas personas, una embolia pulmonar puede causar una catástrofe cardiovascular. En estas personas, el émbolo es lo suficientemente grande como para causar una obstrucción importante del flujo sanguíneo a los pulmones, lo que conduce al colapso cardiovascular. Estas personas suelen presentar taquicardia extrema (frecuencia cardíaca rápida) y presión arterial baja, piel pálida y sudorosa y alteración de la conciencia.

En estos casos, la terapia anticoagulante simple, que actúa principalmente estabilizando los coágulos de sangre y previniendo la coagulación adicional, no es suficiente. En cambio, se debe hacer algo para romper la embolia que ya se ha producido y restaurar la circulación pulmonar.

Terapia trombolítica ("destructores de coágulos")

Con la terapia trombolítica, se administran medicamentos intravenosos que “lisan” (rompen) los coágulos que ya se han formado. Al romper un gran coágulo de sangre (o coágulos) en la arteria pulmonar, pueden restaurar la circulación de una persona.

Los medicamentos que se usan en la terapia trombolítica (también conocidos como medicamentos fibrinolíticos porque actúan al interrumpir la fibrina en los coágulos) conllevan un riesgo sustancial de complicaciones hemorrágicas, por lo que solo se usan cuando una embolia pulmonar pone en peligro la vida de inmediato.

Los agentes trombolíticos que se utilizan con más frecuencia para la embolia pulmonar grave son Activasa (alteplasa), estreptasa (estreptoquinasa) y quinolítica (uroquinasa).

Las pautas de tratamiento de ASH actualizadas de 2020 recomiendan la terapia trombolítica seguida de anticoagulación en lugar de anticoagulación sola en pacientes con embolia pulmonar y una condición cardiovascular inestable.

Embolectomía

Si no se puede utilizar la terapia trombolítica porque se considera que el riesgo de sangrado excesivo es demasiado alto, se puede intentar una embolectomía. Un procedimiento de embolectomía intenta romper mecánicamente un gran coágulo en la arteria pulmonar, ya sea mediante cirugía o mediante un procedimiento de catéter.

La elección entre embolectomía con catéter o quirúrgica generalmente depende de la disponibilidad de médicos que tengan experiencia con cualquiera de estos procedimientos, pero en general, se prefiere la embolectomía con catéter porque generalmente se puede realizar más rápidamente.

Un procedimiento de embolectomía de cualquier tipo siempre conlleva riesgos importantes, incluida la rotura de la arteria pulmonar, con taponamiento cardíaco y hemoptisis (hemorragia en las vías respiratorias) que pone en peligro la vida.

Por lo tanto, la embolectomía generalmente solo se realiza en personas que se consideran extremadamente inestables y que tienen un riesgo muy alto de muerte sin un tratamiento efectivo inmediato.