¿Qué es la cobertura mínima esencial y por qué es importante?

Es posible que haya escuchado el término cobertura mínima esencial y que sepa que se deriva de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). Pero si es como la mayoría de las personas, es posible que se pregunte en qué se diferencia de otros términos comunes, como "cobertura que cumple con la ley ACA" y "valor mínimo". Así que profundicemos en lo que significa tener una cobertura esencial mínima y por qué es importante.

¿Qué significa "cobertura mínima esencial"?

La cobertura esencial mínima se define como la cobertura que se considera aceptable para cumplir con la disposición de responsabilidad compartida individual de la ACA, también conocida como el mandato individual. En otras palabras, siempre que tuviera una cobertura esencial mínima en vigor desde 2014 hasta 2018, no estaba sujeto a la multa por mandato individual de la ACA. Incluso si no tenía una cobertura esencial mínima, no estaba sujeto a la multa si calificaba para una exención, pero eso no es lo mismo que tener una cobertura esencial mínima (por ejemplo, las personas con cobertura del ministerio de atención médica compartida estaban exentas de la multa por mandato individual, pero los planes del ministerio de atención médica compartida no son una cobertura esencial mínima) .

Todavía hay un mandato individual en 2019 y más allá, pero ya no hay una sanción por incumplimiento, a menos que viva en el Distrito de Columbia, Nueva Jersey, Massachusetts, California o Rhode Island. Sin embargo, el concepto de La cobertura mínima esencial sigue siendo importante, ya que hay varias circunstancias en las que una persona debe haber tenido una cobertura mínima esencial antes de un evento calificativo, para que el evento calificativo active un período de inscripción especial.

Y es importante comprender que la cobertura no tiene que cumplir necesariamente con la ley ACA para que se considere una cobertura esencial mínima.

¿Qué se considera cobertura esencial mínima?

Existe una variedad de planes que cuentan como cobertura esencial mínima y, por lo tanto, satisfacen el mandato individual de la ACA. Si tuvo uno de los siguientes tipos de seguro desde 2014 hasta 2018, se lo consideró cubierto y no sujeto a una multa fiscal por no estar asegurado. Y si tiene uno de ellos antes de uno de los eventos calificados que requieren cobertura previa, será elegible para un período de inscripción especial:

• Cobertura proporcionada por un empleador, incluida la cobertura COBRA y los planes de salud para jubilados
• Cobertura que ha obtenido a través del intercambio ACA en su estado
• Cobertura bajo un programa básico de salud de la ACA (solo Minnesota y Nueva York tienen tales planes)
• Cobertura compatible con ACA que haya obtenido fuera del intercambio (directamente de la aseguradora o a través de un agente o corredor)
• Planes de salud de abuela (los planes entraron en vigor después de que la ACA se promulgara como ley en marzo de 2010, pero antes de que la mayor parte de las disposiciones de la ACA entraran en vigor en 2014). Estos planes no cumplen completamente con la ACA, pero se les ha permitido permanecer vigentes en muchos estados. Las compañías de seguros no están obligadas a continuar renovando los planes de las abuelas y pueden optar por rescindirlos y proporcionar a los asegurados una opción para cambiar a cobertura compatible con ACA.
• Planes de salud con derechos adquiridos (los planes ya estaban en vigor cuando se promulgó la ley ACA en marzo de 2010 y no se han modificado significativamente desde entonces). Estos planes no cumplen completamente con la ACA, pero se les permite permanecer en su lugar indefinidamente, en todos los estados. Sin embargo, las aseguradoras tienen la opción de descontinuarlos, por lo que nunca hay garantía de que estos planes continúen estando disponibles a medida que pasa el tiempo.
• Seguro médico para estudiantes que cumple con la ley ACA o cobertura médica para estudiantes autoasegurada que ha sido aprobada como cobertura esencial mínima. Todos los planes de salud para estudiantes deben cumplir con la ley ACA.si son proporcionados a los estudiantes de una escuela por una compañía de seguros. Si la escuela autoasegura su plan de salud para estudiantes, la cobertura no tiene que cumplir con la ACA, pero estas escuelas pueden optar por hacer que sus planes cumplan con la ACA y obtener la certificación como cobertura esencial mínima.
• Medicare Parte A o Medicare Advantage (también puede tener Medicare Parte B, Medicare Parte D o un plan Medigap, pero esas no son las partes que se consideran cobertura mínima esencial)
• Cobertura del Programa de seguro médico para niños (CHIP)
• La mayoría de las coberturas de Medicaid. Algunos tipos de cobertura de Medicaid no se consideran técnicamente como cobertura esencial mínima, incluidos los de Medicaid para el embarazo, Medicaid para personas con necesidades médicas y CHIP Noborn Child. Pero bajo las nuevas reglas federales emitidas en 2019, estos tipos de cobertura cumplen con el requisito de cobertura previa en el caso de un evento calificativo que requiere que la persona haya tenido cobertura antes del evento calificativo para ser elegible para un período de inscripción especial.
• Cobertura de TRICARE (militar), cobertura del Programa de Beneficios de Salud del Fondo No Apropiada y cobertura integral de la Administración de Veteranos (VA)
• Asistencia médica para refugiados
• La mayoría de las coberturas estatales de grupos de alto riesgo (en estados que aún operan grupos de alto riesgo)

Algunos tipos de cobertura esencial mínima cumplen con la ACA, incluidos los planes patrocinados por el empleador vigentes desde principios de 2014 (aunque las reglas de la ACA son diferentes para planes de grupos grandes y pequeños) y planes de mercado individuales que entraron en vigencia en enero de 2014 o después.

Pero otros tipos de cobertura mínima esencial no cumplen con la ACA o no estaban estrictamente regulados por la ACA. Esto incluye planes con derechos adquiridos y derechos adquiridos, fondos comunes de alto riesgo y Medicare y Medicaid (existen algunas disposiciones de la ACA que se aplican a algunos de estos tipos de cobertura, pero no en la medida en que los planes individuales y de grupos pequeños estén regulados).

Por lo tanto, el hecho de que su plan no cumpla con las pautas para el cumplimiento de la ACA, o sea anterior a la ACA, no significa necesariamente que no sea una cobertura esencial mínima. En caso de duda, consulte con el administrador de su plan para averiguarlo con certeza.

¿Qué no cuenta como cobertura esencial mínima?

En general, la cobertura que no es completa no se considera una cobertura esencial mínima. Por lo tanto, los planes que están diseñados para complementar otra cobertura, o para brindar solo beneficios limitados, no se consideran cobertura esencial mínima.

Si confía en uno de estos planes como su única cobertura, no será elegible para un período de inscripción especial si experimenta un evento calificado que requiere cobertura previa (la mayoría de ellos sí). Y probablemente estará sujeto a la disposición de responsabilidad compartida si vive en DC, Massachusetts, Nueva Jersey, California, Vermont o Rhode Island.

Algunos ejemplos de planes que no son una cobertura esencial mínima incluyen:

• Todo lo que se considere un "beneficio exceptuado" según la ACA, lo que significa que no está regulado por la ley de reforma del sistema de salud. Esto incluye cobertura dental y oftalmológica independiente, planes de indemnización fija, suplementos para accidentes, planes para enfermedades graves, cobertura de compensación para trabajadores, etc. En general, los beneficios exceptuados nunca se diseñaron para servir como la única fuente de cobertura de una persona; son se supone que complementa un plan de seguro médico "real".
• Planes de seguro médico a corto plazo, incluida la cobertura a corto plazo que se ofrece a los voluntarios del Cuerpo de Paz que regresaron recientemente. Aunque los planes de salud a corto plazo ahora pueden durar hasta tres años (incluidas las renovaciones) en muchos estados, la terminación de un plan a corto plazo no desencadena un período especial de inscripción por pérdida de cobertura. Por lo tanto, una persona que pierda la cobertura a corto plazo no podrá inscribirse en una cobertura que cumpla con la ley ACA hasta el próximo período anual de inscripción abierta.
• Algunos planes de Medicaid de beneficios limitados (la cobertura se limita solo a la planificación familiar, o solo a la atención relacionada con el embarazo, o solo a la atención de emergencia, etc.). Como se indicó anteriormente, el HHS ha cambiado las reglas para permitir que estos planes cuenten como " cobertura previa "en situaciones en las que una persona experimenta un evento calificador que requiere cobertura previa para activar un período de inscripción especial. Pero la distinción sigue siendo importante, ya que una persona elegible solo para la cobertura de Medicaid que no es de MEC también es elegible para subsidios de primas para compensar el costo de un plan privado comprado en el intercambio (si sus ingresos los hacen elegibles), mientras que una persona elegible para cobertura esencial mínima Medicaid no sería elegible para ningún subsidio en el intercambio.
• Cobertura de AmeriCorps (pero los miembros de AmeriCorps califican para un período de inscripción especial, tanto al inicio como al final de su servicio, durante el cual pueden inscribirse en un plan que cumple con ACA en el intercambio de su estado)

¿El valor mínimo significa lo mismo que la cobertura esencial mínima?

El valor mínimo y la cobertura esencial mínima son términos que se introdujeron con la ACA. Y aunque suenan similares, tienen diferentes significados.

Como se describió anteriormente, la cobertura esencial mínima es la cobertura que cumple con el mandato individual de la ACA y la cobertura que cumple con los requisitos de cobertura previa cuando un evento calificado requiere cobertura previa para activar un período de inscripción especial.

El valor mínimo, sin embargo, tiene que ver con el mandato del empleador de la ley y con la elegibilidad para subsidios de primas en el intercambio cuando una persona tiene acceso a un plan ofrecido por un empleador de cualquier tamaño.

Según la ley ACA, los empleadores con 50 o más empleados equivalentes a tiempo completo deben ofrecer seguro médico a sus empleados a tiempo completo (más de 30 horas a la semana). Para cumplir con el mandato del empleador y evitar posibles sanciones fiscales, existen dos reglas básicas que se aplican en términos de la cobertura en sí:

• Las primas tienen que ser asequibles, lo que significa que no le cuesta al empleado más del 9,78% de los ingresos del hogar en 2020, solo por la cobertura del empleado (este umbral aumentará al 9,83% de los ingresos del hogar en 2021). El costo de agregar miembros de la familia al plan no se toma en consideración cuando se determina la asequibilidad.
• La cobertura tiene que proporcionarvalor mínimo, lo que significa que cubrirá al menos el 60% de los costos médicos para una población promedio y brindará una cobertura "sustancial" para los servicios médicos y para pacientes hospitalizados.

Aunque los empleadores pequeños (menos de 50 empleados equivalentes a tiempo completo) no están obligados a ofrecer cobertura, muchos de ellos lo hacen.E independientemente del tamaño del empleador, si a un empleado se le ofrece una cobertura que se considera asequible (no más del 9,78% de los ingresos del hogar en 2020; 9,83% en 2021, solo para la cobertura del empleado) y que proporciona un valor mínimo, el empleado no es elegible para subsidios de primas para compensar el costo de un plan de mercado individual en el intercambio. Los miembros de la familia del empleado tampoco son elegibles para subsidios, asumiendo que se les permite inscribirse en el plan patrocinado por el empleador, independientemente de cuánto Costaría obtener cobertura familiar bajo el plan del empleador. Entonces, si el empleado y / o su familia quisieran rechazar la oferta de cobertura del empleador y obtener su propio plan comprado de forma privada, tendrían que pagar el precio completo siempre que la oferta de cobertura del empleador se considere asequible y proporcione un valor mínimo.

Los grandes empleadores suelen ofrecer planes que ofrecen un valor mínimo, tanto porque los planes patrocinados por el empleador han tendido a ser bastante sólidos como porque los empleadores quieren evitar la sanción por mandato del empleador. La cobertura patrocinada por el empleador también se considera cobertura esencial mínima, pero está claro que los dos términos tienen significados diferentes.

Cobertura esencial mínima versus beneficios de salud esenciales

"Beneficios esenciales para la salud" es otro término que fue creado por la ACA y que a menudo se combina con el concepto de cobertura esencial mínima (y valor mínimo). Los beneficios de salud esenciales se refieren a un conjunto de diez categorías de cobertura que deben incluirse en todos los planes de salud individuales y de grupos pequeños con fechas de vigencia de enero de 2014 o posteriores.

Todos los planes de salud individuales y de grupos pequeños con fechas de vigencia de 2014 o posteriores se consideran cobertura esencial mínima. Y los planes para grupos pequeños también cumplen con los requisitos de valor mínimo. Pero como se señaló anteriormente, el alcance de los planes que se consideran una cobertura esencial mínima y que brindan un valor mínimo va mucho más allá de los planes individuales y para grupos pequeños que cumplen con la ACA.

Por lo tanto, los planes que deben incorporar cobertura para beneficios de salud esenciales también se consideran cobertura esencial mínima (y los planes para grupos pequeños también brindan un valor mínimo). Pero hay muchos planes que se consideran cobertura mínima esencial que no tienen que cubrir los beneficios de salud esenciales. Y los planes de salud para grupos grandes no están obligados a cubrir los beneficios de salud esenciales (aunque la mayoría de ellos lo hacen), pero sí deben cumplir con los requisitos de valor mínimo.