La reforma del sistema de salud ha sido un tema político polémico en los EE. UU. Durante muchos años, y se perfila para desempeñar un papel importante en las elecciones presidenciales y del Congreso de 2020. ¿Qué quiere cada parte? Echemos un vistazo a cómo las prioridades del Partido Demócrata y el Partido Republicano podrían afectar su seguro médico.
Joe Raedle / Getty ImagesCobertura universal frente a reformas basadas en el mercado
Los demócratas generalmente continúan apoyando la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), pero les gustaría corregir sus fallas y mejorar la ley en general. Los demócratas quieren empoderar a los estados para que utilicen exenciones de innovación (exenciones 1332) para crear sus propios enfoques para la reforma del cuidado de la salud que sean tan buenos o mejores que el sistema actual. Muchos demócratas también apoyan la solución del "problema familiar" de la ACA al basar los cálculos de asequibilidad para la cobertura patrocinada por el empleador en las primas familiares en lugar de las primas exclusivas para los empleados, y la mayoría también apoya la expansión de los subsidios a las primas a rangos de ingresos más altos para suavizar el abismo de los subsidios.
Pero cada vez más, los demócratas también apoyan la idea de una transición a algún tipo de sistema de cobertura universal. Todos los demócratas que se postularon para la nominación presidencial de 2020 estaban a favor de la cobertura universal, aunque tenían opiniones diferentes sobre si deberíamos hacer la transición por completo a un sistema de pagador único o utilizar una combinación de cobertura de salud privada y administrada por el gobierno ( esta herramienta de Kaiser Family Foundation le permite comparar las diversas propuestas una al lado de la otra).
Joe Biden, quien obtuvo la nominación presidencial demócrata, tiene una plataforma de atención médica que podría considerarse "ACA 2.0". Requiere una variedad de mejoras a la ley, como la adición de una opción pública y la eliminación del límite de ingresos actual (400% del nivel de pobreza) sobre la elegibilidad para el subsidio de la prima. El plan de Biden también exige que los subsidios a las primas se calculen en función de la expectativa de que las personas paguen un porcentaje menor de sus ingresos por su cobertura, y que los subsidios se calculen en función de un plan oro en lugar de un plan plata. Estos cambios aumentarían el tamaño de los subsidios que reciben las personas y, por lo tanto, facilitarían que las personas puedan pagar una cobertura más sólida.
La propuesta de atención médica de Biden también pide el fin de la facturación sorpresa del saldo, la cobertura sin primas bajo la opción pública para las personas que están atrapadas en la brecha de cobertura de Medicaid (en los estados que se niegan a expandir Medicaid) y permitir que Medicare negocie los precios con los medicamentos. empresas.
La propuesta de Biden marca la mayoría de las casillas que muchos demócratas han estado pidiendo durante la última década en un esfuerzo por mejorar la ACA, y que se incorporan a la plataforma oficial de reforma de salud del Partido Demócrata para 2020. Y aunque Biden no está en A favor de un enfoque de Medicare para todos o de un solo pagador, sus propuestas exigen una reforma significativa de la atención médica destinada a hacer que la cobertura sea más universal.
El Partido Republicano no ha lanzado una nueva plataforma de atención médica para 2020 y, en cambio, está utilizando la misma plataforma que tenía en 2016. Por lo tanto, en general, se puede esperar que su enfoque sea el mismo que lo ha sido en los últimos años. años.
La Administración Trump y la mayoría de los republicanos del Congreso comenzaron 2017 con el objetivo de derogar la mayor cantidad posible de ACA y comenzar de nuevo con un nuevo enfoque. Pero esos esfuerzos fueron en gran parte infructuosos en 2017 y en su mayoría quedaron fuera de la mesa una vez que los demócratas obtuvieron el control de la Cámara de Representantes (el Partido Republicano logró derogar la sanción del mandato individual de la ACA, con la derogación efectiva a principios de 2019).
Si bien a muchos en el Partido Republicano todavía les gustaría ver el desmantelamiento de la ACA, la Administración Trump ha estado abordando esto desde un punto de vista regulatorio desde que falló el enfoque legislativo. La Administración ha ampliado el acceso a planes a corto plazo y planes de salud de asociaciones (actualmente en el limbo legal), alentó a los estados a implementar requisitos laborales para los beneficiarios de Medicaid (también en el limbo legal) y relajó las reglas que se aplican a las exenciones 1332. En general, los republicanos tienden a oponerse a la idea de un sistema de pagador único y prefieren enfoques de "mercado libre" para la reforma del sistema de salud, con poca intervención del gobierno.
La Administración Trump y algunos estados liderados por el Partido Republicano también están trabajando activamente para revocar la ACA en el sistema judicial, con una demanda programada para ser escuchada por la Corte Suprema durante el período que comienza en el otoño de 2020.
Echemos un vistazo a cómo cada una de las partes aborda varios aspectos importantes de nuestro sistema de atención médica actual:
Expansión de Medicaid
La expansión de Medicaid es una piedra angular de la ACA y representa una parte significativa del aumento en el número de estadounidenses que tienen seguro médico. La ACA pidió que Medicaid se expandiera en todos los estados, para brindar cobertura a las personas con ingresos familiares de hasta el 138% del nivel de pobreza.
Pero la Corte Suprema dictaminó en 2012 que la expansión de Medicaid sería opcional para los estados y, a partir de 2020, todavía había 14 estados que no habían aceptado fondos federales para la expansión de Medicaid, aunque dos (Missouri y Oklahoma) lo harán a mediados de 2021. después de que los votantes aprobaran las iniciativas electorales de expansión de Medicaid en 2020. En 13 de esos 14 estados (todos menos Wisconsin), hay una brecha de cobertura causada por la negativa de los estados a expandir Medicaid; Aproximadamente 2,3 millones de personas están atrapadas sin acceso a Medicaid O subsidios de primas en esos estados.
Los demócratas generalmente quieren impulsar la expansión de Medicaid de la ACA en los estados que aún no han ampliado la cobertura, y se oponen a las propuestas para bloquear los fondos de Medicaid para los estados (las propuestas de subsidios en bloque implican eliminar el sistema actual de fondos de contrapartida federal basados en Medicaid estatal financiamiento y, en su lugar, otorgar a los estados una cantidad fija de fondos federales para que los utilicen como mejor les parezca en su programa de Medicaid). La plataforma de atención médica de Biden pide específicamente que el gobierno brinde cobertura sin prima bajo un nuevo plan de opción pública para las personas que no son elegibles para Medicaid simplemente porque sus estados se han negado a expandir la cobertura bajo la ACA.
A algunos demócratas también les gustaría ir un paso más allá e implementar programas de compra de Medicaid que permitirían a cualquiera, o al menos a algunas personas adicionales, según la propuesta, acompracobertura bajo el programa de Medicaid de un estado, incluso si de otra manera no serían elegibles para Medicaid (en la mayoría de los casos, Medicaid se brinda actualmente a los afiliados elegibles sin primas, pero los programas de compra de Medicaid se basarían en tener personas que de otra manera no elegible para Medicaid paga las primas de la cobertura).
Los republicanos generalmente apoyan la derogación de la ACA, que incluiría la derogación de la expansión de Medicaid. Su enfoque preferido para Medicaid es la concesión en bloque y los límites de financiación per cápita, y la plataforma del partido de 2016 señaló que permitirían a los estados modernizar Medicaid mediante la concesión en bloque del programa sin condiciones. Los republicanos también tienden a estar a favor de los requisitos laborales para los adultos no discapacitados y no ancianos inscritos en Medicaid. Estos fueron implementados o aprobados en varios estados en los últimos años, pero ninguno está en vigencia a partir de 2020 (debido a que los tribunales los revocaron o los estados los suspendieron como resultado de demandas y / o la pandemia de COVID-19).
Cuentas de ahorro para la salud
Las cuentas de ahorro para la salud (HSA) son cuentas con ventajas fiscales que las personas pueden usar para ahorrar dinero y pagar los costos de atención médica futuros. Ascienden a una trifecta de ahorros fiscales:
- El dinero que deposita en la cuenta es deducible en su declaración de impuestos (o completamente antes de impuestos si contribuye a su HSA a través de la deducción de nómina).
- El dinero de la cuenta crece libre de impuestos.
- Aún no paga impuestos sobre el dinero cuando lo retira, siempre y cuando lo use para pagar gastos médicos calificados (algunas personas usan estas cuentas como una IRA tradicional, ya que el dinero puede retirarse para fines distintos a los gastos médicos sin sanción después de los 65 años. Pero en ese caso, los retiros estarían sujetos al impuesto sobre la renta regular).
Las regulaciones actuales del IRS solo permiten que las personas con planes de salud con deducibles altos (HDHP) calificados para una HSA contribuyan a una HSA, y hay límites de contribución: para 2020, la cantidad máxima que puede contribuir a una HSA es $ 3,550 para una persona, o $ 7,100 si su cobertura HDHP es para una familia (estos montos aumentarán a $ 3,600 y $ 7,200 en 2021).
Aunque las HSA son sin duda una herramienta útil para financiar los costos de atención médica futuros, y sus ventajas fiscales son significativas, debemos tener en cuenta que su utilidad solo se extiende hasta donde la capacidad y la voluntad de una persona para financiar la cuenta. Como tales, tienden a ser favorecidos por aquellos con ingresos más altos.
Aunque los demócratas no tienden a centrarse en las HSA tanto como lo hacen los republicanos, la legislación de Medicare para Estados Unidos (un proyecto de ley de cobertura universal con pautas de implementación más gradual que la legislación de Medicare para todos de pagador único) que se presentó en 2019 pidió la eliminación de la deducción de impuestos de la HSA después de finales de 2023 (tenga en cuenta que esta legislación no tiene posibilidades de ser aprobada en el Senado mientras esté bajo el control del Partido Republicano, pero puede verse como un indicador de dónde los demócratas podrían llevar la reforma del sistema de salud si pueden obtener suficientes Pero la plataforma 2020 del Partido Demócrata no aborda las HSA en absoluto.
Los republicanos, por otro lado, consideran que las HSA son una posible solución de reforma de la atención médica. La primera línea de la página de salud de Trump durante la campaña de 2016 decía "Derogar y reemplazar Obamacare con cuentas de ahorro para la salud. "Han propuesto varios cambios, incluidos límites de contribución más altos (tal vez alineados con el deducible de HDHP), menos restricciones sobre quién puede contribuir a una HSA y reglas más relajadas en términos de cómo se pueden usar los fondos de la HSA sin impuestos ni multas.
Subsidios premium y asequibilidad
Los subsidios a las primas de la ACA (créditos fiscales para las primas) se diseñaron para mantener el seguro médico al alcance de las personas que compran su propia cobertura en el mercado individual. Las primas para los planes de mercado individuales aumentaron de manera alarmante en 2017 y 2018, aunque fueron mucho más estables en 2019 y 2020, y los cambios de tarifas para 2021 parecen ser en su mayoría modestos. Pero las primas para las personas que no son elegibles para Los subsidios a las primas aún pueden representar una parte sustancial de sus ingresos.
Sin embargo, el mercado individual es un segmento muy pequeño de la población, y los aumentos de las tasas han sido mucho más moderados en toda la población (incluidas las personas con cobertura de salud patrocinada por el empleador, Medicaid y Medicare, que representan la gran mayoría de la población). ).
Los demócratas han propuesto varias estrategias para hacer que la cobertura y la atención sean asequibles. La propuesta de atención médica de Joe Biden incluye subsidios de prima más grandes que se basarían en el costo de un plan de oro de referencia (en lugar del plan de plata de referencia actual) y en que las personas paguen solo el 8,5% de sus ingresos por ese plan (en lugar del plan de referencia actual). 9,86%, que inicialmente era de 9,5% cuando se implementó la ACA, pero desde entonces se ha indexado a la inflación). La propuesta de Biden también eliminaría el límite de ingresos de la ACA para la elegibilidad del subsidio de prima (actualmente 400% del nivel de pobreza, o $ 104,800 para una familia de cuatro en 2021) y proporcionaría subsidios a cualquier persona que de otra manera tendría que pagar más del 8.5% de sus ingresos. para un plan oro de referencia. Esto eliminaría el "abismo de subsidios" que existe actualmente para algunos afiliados.
La plataforma del Partido Demócrata de 2020 exige un plan de salud de "opción pública" que competiría con las aseguradoras de salud privadas en un esfuerzo por reducir los precios y reducir la edad de elegibilidad para Medicare de 65 a 60 años.
Muchos demócratas también quieren otorgar al gobierno autoridad para bloquear aumentos de tarifas que se consideren injustificados. En este momento, para tener un programa de "revisión de tarifas efectivas", un estado, o el gobierno federal, solo tiene que revisar las tarifas propuestas y determinar si están justificadas o no. Pero a menos que el estado haya promulgado reglas que les permitan bloquear tarifas injustificadas, no hay una disposición incorporada para eso. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las reglas actuales de índice de pérdidas médicas requieren que las aseguradoras envíen reembolsos a los miembros si sus costos administrativos consumen más del 20% de las primas; esto crea cierta protección incorporada contra el aumento excesivo de precios con el propósito de aumentar las ganancias o la compensación de los ejecutivos.
Los republicanos han propuesto permitir que las personas deduzcan completamente sus primas de seguro médico en sus impuestos, lo que reduciría el costo real de la cobertura. Las primas del seguro médico patrocinadas por el empleador se pagan actualmente antes de impuestos, y los trabajadores independientes pueden deducir sus primas. Pero las personas que no trabajan por cuenta propia que compran su propio seguro médico actualmente no pueden deducir sus primas a menos que desglosen sus deducciones. Si detallan, solo se les permite deducir los gastos médicos, incluidas las primas,que superan el 10% de sus ingresos(este umbral era anteriormente del 7,5% y volverá al 7,5% a partir de 2021). Esto es mucho menos beneficioso para las personas que las reglas actuales para los seguros patrocinados por el empleador y las personas que trabajan por cuenta propia, especialmente ahora que la deducción estándar ha aumentado y las deducciones detalladas no valen la pena para la gran mayoría de los contribuyentes.
Los republicanos también quieren permitir que las personas compren un seguro médico a través de las fronteras estatales para aumentar la competencia y reducir los precios. Sin embargo, no está claro si las aseguradoras estarían interesadas en expandir sus áreas de cobertura actuales, debido a los desafíos que implica la construcción de una red en una nueva área.
También hay preguntas sobre el control regulatorio, ya que la configuración actual permite que el Comisionado de Seguros de cada estado regule todos los planes que se venden en ese estado (aunque las compañías de seguros a menudo tienen su sede en otro estado), lo que significa que las aseguradoras tienen que modificar la cobertura ofrecida en cada estado para cumplir con las regulaciones estatales específicas. Si ese control regulatorio fuera eliminado para planes fuera del estado, las protecciones al consumidor probablemente disminuirían ya que las aseguradoras elegirían domiciliarse en estados con regulaciones laxas.
Usando la autoridad reguladora, la Administración Trump relajó las reglas para los planes de salud a corto plazo, permitiéndoles tener términos iniciales de hasta un año y una duración total, incluidas las renovaciones, de hasta 36 meses (pero los estados aún pueden establecer reglas más restrictivas, Los planes de salud a corto plazo son mucho menos sólidos que los planes de salud que cumplen con la ley ACA en términos de cobertura y beneficios, pero eso también significa que son menos costosos. Es por eso que muchos en el Partido Republicano los han anunciado como una solución a los problemas de asequibilidad que rodean a los planes de salud que cumplen con la ACA para las personas que no califican para los subsidios premium. Pero la falta de cobertura para condiciones preexistentes y beneficios de salud esenciales es preocupante para muchos defensores de los consumidores, y los demócratas generalmente se oponen a la expansión de estos planes.
La Administración Trump también ha relajado las reglas para los planes de salud de las asociaciones en un esfuerzo por hacer que estos planes (que no tienen que seguir muchas de las reglas de la ACA que se aplican a los planes de salud individuales y de grupos pequeños) estén más disponibles para las pequeñas empresas y los autónomos. personas empleadas. Un juez federal anuló las nuevas reglas en 2019, pero la Administración Trump apeló.
La Administración también ha relajado las reglas relativas a las exenciones 1332, en un esfuerzo por facilitar a los estados eludir algunas de las reglas y requisitos de la ACA.Su esperanza es que los estados adopten enfoques innovadores para reducir las primas del seguro médico, pero existe una preocupación generalizada de que las personas con afecciones médicas preexistentes puedan terminar con primas más altas y un acceso menos realista a la cobertura médica y la atención médica.
Anticonceptivos y aborto
En general, hay una división bastante fuerte entre demócratas y republicanos cuando se trata del debate sobre el aborto. La plataforma del Partido Demócrata señala que "todas las mujeres deberían poder acceder a servicios de salud reproductiva de alta calidad, incluido el aborto seguro y legal", mientras que el Partido Republicano está "firmemente en contra" del aborto. La Administración Trump finalizó una regla en 2019 que impide que Planned Parenthood y organizaciones similares reciban fondos federales del Título X, pero la plataforma 2020 del Partido Demócrata pide revertir ese cambio de regla.
La Enmienda Hyde ha estado en vigor desde 1976 y prohíbe el uso de fondos federales para pagar el aborto en la mayoría de los casos. Si bien la plataforma del Partido Demócrata pide la derogación de la Enmienda Hyde y la codificación de Row v. Wade, los legisladores republicanos generalmente apoyan que la Enmienda Hyde sea permanente (actualmente, debe ser reaprobada continuamente como parte del proceso presupuestario).
Los demócratas generalmente apoyan la disposición de la ACA de que todos los planes de seguro médico deben cubrir los anticonceptivos sin costo compartido, y los líderes demócratas fueron fundamentales para que la anticoncepción de emergencia estuviera disponible sin receta.
Pero la Administración Trump emitió pautas en 2018 que facilitan que los empleadores utilicen objeciones morales o religiosas para evitar proporcionar cobertura anticonceptiva en sus planes de salud.
Condiciones preexistentes
La ACA cambió la faz del seguro de salud individual al hacer que sea de emisión garantizada en todos los estados, independientemente de las condiciones preexistentes. Los planes grupales de seguro médico (es decir, planes patrocinados por el empleador) ya tenían que cubrir condiciones preexistentes, pero podían imponer períodos de espera para condiciones preexistentes antes de 2014 (para ser claros, las aseguradoras podían cobrar a los empleadores primas más altas en muchos estados basado en el historial de reclamos del grupo, pero los empleados individuales no pueden ser rechazados del plan del grupo debido a condiciones preexistentes).
Ahora que se implementó la ACA, las condiciones preexistentes están cubiertas en todos los planes (excepto los planes con derechos adquiridos del mercado individual y los planes con abuela, ninguno de los cuales puede ser comprado por nuevos afiliados) sin períodos de espera. Los empleadores aún pueden tener un período de espera de hasta 90 días antes de que la cobertura entre en vigencia, pero una vez que lo hace, las condiciones preexistentes están cubiertas sin un período de espera adicional.
Los demócratas quieren preservar la ACA o expandirla avanzando hacia la cobertura universal, posiblemente con un enfoque de pagador único. Todas las opciones respaldadas por los demócratas incluyen protecciones completas para personas con afecciones preexistentes.
Cuando los legisladores republicanos pidieron la derogación de la ACA en 2017, se habló de reactivar las agrupaciones estatales de alto riesgo para atender a los consumidores con afecciones preexistentes. Pero estos grupos no funcionaron particularmente bien en los días anteriores a la ACA debido a la falta de fondos.
Un enfoque que ha ganado apoyo bipartidista es el reaseguro, al que a veces se hace referencia como un "grupo invisible de alto riesgo". La idea es que cuando las aseguradoras tienen miembros con costos médicos particularmente altos, el programa de reaseguro paga una parte significativa de la cuenta. Esto mantiene las primas más bajas para todos, ya que los costos totales de reclamaciones que la compañía de seguros tiene que pagar son más bajos de lo que hubieran sido sin el programa de reaseguro. A partir de 2021, habrá 14 estados que operen sus propios programas de reaseguro, todos los cuales tendrán primas de mercado individuales más bajas como resultado. El reaseguro ha demostrado ser un medio sólido para proteger a las personas con afecciones preexistentes y, al mismo tiempo, hacer que la cobertura sea más asequible, aunque debe tenerse en cuenta que la mejora en la asequibilidad solo está garantizada para las personas que pagan el precio completo por su cobertura. Para aquellos que reciben subsidios de prima, el reaseguro a veces puede resultar en una prima posterior al subsidio más alta, dependiendo de cómo cambie el costo del plan de referencia en el área.
Pero hay otros enfoques que han sido pararrayos políticos, incluida la decisión de la Administración Trump de relajar las reglas para los planes de salud a corto plazo, los planes de salud de las asociaciones y las exenciones 1332. Todas estas reglas generan inquietudes sobre las condiciones preexistentes, ya que amplían el acceso a planes que simplemente no cubren las condiciones preexistentes (pólizas a corto plazo, en particular) o que tienen beneficios menos sólidos y, por lo tanto, podrían no ser atractivos para las personas. con condiciones preexistentes (los planes de salud de la asociación pueden caer en esta categoría). La preocupación entonces es que el grupo de personas que permanecen en el mercado que cumple con ACA podría ser menos saludable, ya que los planes que no cumplen son realmente atractivos a personas que no tienen condiciones preexistentes. Eso, a su vez, podría resultar en primas más altas en el mercado que cumple con ACA, empujando a más personas saludables a los planes de menor calidad que fomentan las nuevas regulaciones.
Costos de medicamentos recetados
Los demócratas quieren limitar los costos de bolsillo mensuales de los productos farmacéuticos (la preocupación aquí son los medicamentos especializados de alto costo, que generalmente se cubren con coseguro (un porcentaje del costo) en lugar de copagos fijos; algunos estados ya han limitado los gastos de -costos de bolsillo para recetas).
Los demócratas también quieren terminar con el "pago por demora" (una práctica que mantiene los medicamentos genéricos de bajo costo fuera del mercado), eliminar la prohibición actual de que Medicare negocie los precios de los medicamentos con los fabricantes farmacéuticos y permitir que los estadounidenses compren medicamentos recetados en otros países. .
En 2019, la Cámara liderada por los demócratas aprobó una legislación que facilitaría la entrada de medicamentos genéricos al mercado, aunque también agregaron varias disposiciones para apuntalar la ACA y, por lo tanto, obtuvieron muy poco apoyo republicano con la medida. En general, la Cámara apoyó las disposiciones de la legislación que tenían como objetivo reducir el costo de las recetas (aunque solo un poco, ya que el proyecto de ley no hace cambios sustanciales), pero la mayoría no estaba dispuesta a aceptar el proyecto de ley en general debido a la disposiciones relacionadas con el fortalecimiento y mejoramiento de la ACA.
Durante la campaña de 2016, Trump dijo que quería negociar los costos con la industria farmacéutica y permitir la importación de medicamentos de menor costo de otros países. Sin embargo, su posición sobre la negociación del precio de los medicamentos había cambiado a principios de 2017. En 2018, propuso la idea de que Medicare podría basar los costos de los medicamentos recetados en lo que otros países industrializados pagan por ellos, y el concepto de un mayor control regulatorio sobre los medicamentos recetados. Los precios de los medicamentos estaban ganando apoyo bipartidista para 2019. En 2020, el presidente Trump firmó cuatro órdenes ejecutivas que la Administración promocionó como una "acción histórica para reducir los precios de los medicamentos para los estadounidenses", pero se espera que el impacto de esas órdenes ejecutivas sea mixto .
