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Una prima de seguro médico es una tarifa mensual que se paga a una compañía de seguros o plan de salud para brindar cobertura médica. El alcance de la cobertura en sí (es decir, la cantidad que paga la aseguradora de salud y la cantidad que usted paga por servicios relacionados con la salud, como visitas al médico, hospitalizaciones, recetas y medicamentos) varía considerablemente de un plan de salud a otro, y hay a menudo una correlación entre la prima y el alcance de la cobertura. Cuanto menos tenga que pagar por su cobertura, mayor será la probabilidad de que tenga que pagar cuando necesite atención médica, y viceversa.
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En resumen, la prima es el pago que le hace a su compañía de seguros de salud que mantiene la cobertura completamente activa; es la cantidad que paga para comprar su cobertura. Los pagos de la prima tienen una fecha de vencimiento más un período de gracia. Si una prima no se paga en su totalidad al final del período de gracia, la compañía de seguros de salud puede suspender o cancelar la cobertura.
Otros costos del seguro médico pueden incluir deducibles, coseguro y copagos. Estos son los montos que paga cuando necesita tratamiento médico. Si no necesita ningún tratamiento, no pagará un deducible, copagos ni coseguro. Pero debe pagar su prima todos los meses, independientemente de si usa su seguro médico o no.
¿Quién paga la prima del seguro médico?
Si recibe cobertura de atención médica a través de su trabajo, su empleador generalmente pagará una parte o la totalidad de la prima mensual. A menudo, su empresa requerirá que pague una parte de la prima mensual, que se deducirá de su cheque de pago. Luego cubrirán el resto de la prima.
Según la encuesta de beneficios para empleadores de 2020 de la Kaiser Family Foundation, los empleadores pagaron un promedio de más del 83% de las primas totales de los empleados solteros y un promedio de casi el 74% de las primas familiares totales para los empleados que agregan miembros de la familia al plan.
Si trabaja por cuenta propia o compra su propio seguro médico, usted como individuo es responsable de pagar la prima mensual cada mes. Sin embargo, desde 2014, la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) ha proporcionado créditos fiscales (subsidios) para las primas que están disponibles para las personas que compran cobertura individual a través del intercambio. Para ser elegible para los subsidios de primas, sus ingresos no pueden exceder el 400% del nivel federal de pobreza y no puede tener acceso a una cobertura integral asequible de su empleador o del empleador de su cónyuge.
Los planes fuera de bolsa comprados desde 2014 cumplen con la ACA, pero los subsidios a las primas no se pueden utilizar para compensar su costo.
Ejemplo de una prima
Supongamos que ha estado investigando tarifas y planes de atención médica para encontrar un plan que sea asequible y adecuado para usted y sus seres queridos. Después de mucha investigación, eventualmente terminará seleccionando un plan particular que cuesta $ 400 por mes. Esa tarifa mensual de $ 400 es la prima de su seguro médico. Para que todos sus beneficios de atención médica permanezcan activos, la prima del seguro médico debe pagarse en su totalidad todos los meses.
Si paga su prima por su cuenta, recibirá su factura mensual directamente. Si su empleador ofrece un plan de seguro de salud grupal, su empleador pagará las primas al plan de seguro, aunque es probable que una parte de la prima total se cobre a cada empleado mediante una deducción de nómina (la mayoría de los empleadores muy grandes están autoasegurados, Lo que significa que cubren los costos médicos de sus empleados directamente, generalmente contratando con una compañía de seguros solo para administrar el plan).
Si tiene un plan de salud individual a través del intercambio y está recibiendo un subsidio de prima, el subsidio lo pagará el gobierno, directamente a su compañía de seguros. Se le facturará el saldo restante de la prima y tendrá que pagar su parte para mantener su cobertura en vigor. Alternativamente, puede optar por pagar el monto total de la prima usted mismo cada mes y reclamar el subsidio total de la prima en su declaración de impuestos la primavera siguiente. (Esta no es una opción común, pero está disponible y la elección es suya. Si acepta el subsidio por adelantado, tendrá que conciliarlo en su declaración de impuestos utilizando el mismo formulario que usan para reclamar el subsidio las personas que pagaron el monto total precio durante el año).
Deducibles, copagos y coseguro
Las primas son tarifas establecidas que deben pagarse mensualmente. Si sus primas están actualizadas, está asegurado. Sin embargo, el hecho de que esté asegurado no significa necesariamente que su plan de seguro pague todos sus gastos de atención médica.
- Deducibles. Los deducibles, según Healthcare.gov, son "la cantidad que paga por los servicios de atención médica cubiertos antes de que su plan de seguro comience a pagar". Pero es importante comprender que algunos servicios pueden estar cubiertos total o parcialmente antes de alcanzar el deducible. dependiendo de cómo esté diseñado el plan. Los planes que cumplen con la ACA, incluidos los planes patrocinados por el empleador y los planes de mercado individuales, cubren ciertos servicios preventivos sin costo para el afiliado, incluso si no se ha alcanzado el deducible. Y es bastante común ver planes que cubren parcialmente ciertos servicios, incluidas las visitas al consultorio, las visitas de atención de urgencia y las recetas, antes de que se alcance el deducible. En lugar de que el afiliado pague el costo total de estas visitas, el plan de seguro puede requerir que el afiliado solo pague un copago, y el plan de salud se hará cargo del resto de la factura. Pero otros planes de salud están diseñados para que todos los servicios, excepto los beneficios de atención preventiva obligatorios, se apliquen al deducible y el plan de salud no comience a pagar ninguno de ellos hasta que se alcance el deducible. El costo de las primas a menudo está estrechamente relacionado con los deducibles: generalmente pagará más por una póliza de seguro que tenga deducibles más bajos y viceversa.
- Copagos. Incluso si su póliza de seguro de salud tiene deducibles bajos o no tiene deducibles, probablemente se le pedirá que pague al menos una tarifa nominal cuando reciba la mayoría de los tipos de atención médica no preventiva (en los planes de salud sin derechos adquiridos, no hay tarifa para ciertos cuidados preventivos ). Esta tarifa se llama copago, o copago para abreviar, y generalmente variará según el servicio médico en particular y los detalles del plan de la persona. La mayoría de los planes incluyen tanto un deducible como copagos, y los copagos se aplican a cosas como visitas al consultorio y recetas, mientras que el deducible se aplica a hospitalizaciones, análisis de laboratorio, cirugías, etc. Algunos planes tienen copagos que solo se aplican después de alcanzar el deducible; esto es cada vez más común para los beneficios de prescripción médica. Los copagos pueden ser más altos si las primas mensuales son más bajas.
- Coaseguro. Healthcare.gov describe el coseguro de la siguiente manera: "el porcentaje de los costos de un servicio de atención médica cubierto que usted paga (20%, por ejemplo) después de haber pagado su deducible. Supongamos que su plan de seguro médico permite que una cantidad por una visita al consultorio sea de $ 100 y su coseguro es del 20%. Si ha pagado su deducible, paga el 20% de $ 100 o $ 20. "El coseguro generalmente se aplica a los mismos servicios que hubieran contado para el deducible antes de alcanzarlo. En otras palabras, los servicios que están sujetos al deducible estarán sujetos a coseguro después de que se alcance el deducible, mientras que los servicios que están sujetos a un copago generalmente seguirán estando sujetos a un copago.
Los deducibles, copagos y coseguro se aplican al desembolso máximo anual de un paciente. El desembolso máximo anual es el monto total más alto que una compañía de seguros de salud requiere que un paciente se pague a sí mismo para cubrir el costo total de su atención médica (en general, el desembolso máximo solo se aplica al tratamiento dentro de la red para atención cubierta, médicamente necesaria en la que se siguen las reglas de autorización previa).
Una vez que los deducibles, copagos y coseguro de un paciente pagados por un año en particular se suman al desembolso máximo, los requisitos de costos compartidos del paciente se terminan para ese año en particular. Luego del cumplimiento del máximo de desembolso personal, el plan de salud paga todo el costo de la atención cubierta dentro de la red durante el resto del año (tenga en cuenta que esto funciona de manera diferente para la Parte A de Medicare, que utiliza períodos de beneficios en lugar de que el año calendario).
Entonces, si su plan de salud tiene un coseguro de 80/20 (lo que significa que el seguro paga el 80% después de haber alcanzado su deducible y usted paga el 20%), eso no significa que usted paga el 20% de los cargos totales en los que incurra. Significa que paga el 20% hasta que alcanza su máximo de desembolso personal, y luego su seguro comenzará a pagar el 100% de los cargos cubiertos. Sin embargo, las primas deben continuar pagándose todos los meses para mantener la cobertura.
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