Cómo se determina su DRG

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Medicare y muchas compañías de seguros de salud pagan a los hospitales mediante DRG o agrupaciones relacionadas con el diagnóstico. Esto significa que al hospital se le paga en función del diagnóstico y pronóstico del paciente admitido, en lugar de en función de lo que realmente gastó en cuidar al paciente hospitalizado.

Si un hospital puede tratar a un paciente gastando menos dinero que el pago de DRG por esa enfermedad, el hospital obtiene una ganancia. Si, mientras trata al paciente hospitalizado, el hospital gasta más dinero que el pago de DRG, el hospital perderá dinero en la hospitalización de ese paciente. Esto tiene como objetivo controlar los costos de la atención médica fomentando la atención eficiente de los pacientes hospitalizados.

Por qué debería importarle cómo se determina un GRD

Si es un paciente, comprender los conceptos básicos de los factores que afectan su asignación de DRG puede ayudarlo a comprender mejor la factura del hospital, lo que paga su compañía de seguro médico o Medicare, o por qué se le ha asignado un DRG en particular.

Si es un médico en lugar de un paciente, comprender el proceso de asignación de un DRG puede ayudarlo a comprender cómo su documentación en el registro médico afecta el DRG y qué reembolsará Medicare por la hospitalización de un paciente determinado. También le ayudará a comprender por qué los codificadores y el personal de cumplimiento le hacen las preguntas que le hacen.

Pasos para determinar un GRD

Este es un resumen simplificado de los pasos básicos que utiliza el codificador de un hospital para determinar el GRD de un paciente hospitalizado. Esto no esexactamentecómo lo hace el codificador; en el mundo real, los programadores cuentan con mucha ayuda del software.

1. Determinar el diagnóstico principal para el ingreso del paciente.
2. Determine si hubo o no un procedimiento quirúrgico.
3. Determinar si existieron diagnósticos secundarios que se considerarían comorbilidades o podrían causar complicaciones. Una condición comórbida es un problema médico adicional que ocurre al mismo tiempo que el problema médico principal. Puede ser un problema relacionado o totalmente ajeno.

El GRD también reflejará varios matices relacionados con las necesidades de atención médica del paciente, incluida la gravedad de la afección, el pronóstico, la dificultad o la intensidad del tratamiento y los recursos necesarios para tratar al paciente.

Un ejemplo

Digamos que la anciana Sra. Gómez llega al hospital con un cuello femoral roto, conocido más comúnmente como cadera rota. Requiere cirugía y se somete a un reemplazo total de cadera. Mientras se recupera de su cirugía de cadera, su problema cardíaco crónico estalla y desarrolla insuficiencia cardíaca congestiva sistólica aguda. Con el tiempo, sus médicos controlan la insuficiencia cardíaca de la Sra. Gómez, se recupera bien y es dada de alta a un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados para recibir fisioterapia intensiva antes de regresar a casa.

El diagnóstico principal de la Sra. Gómez sería una fractura del cuello del fémur. Su procedimiento quirúrgico está relacionado con su diagnóstico principal y es un reemplazo total de cadera. Además, tiene una enfermedad comórbida importante: insuficiencia cardíaca congestiva sistólica aguda.

Cuando el codificador inserta toda esta información en el software, el software escupirá un DRG de 469, titulado "Reemplazo mayor de articulaciones o reinserción de la extremidad inferior con MCC". El "MCC" significa "complicación mayor o comorbilidad" y es aplicable en este caso debido a los problemas cardiovasculares que experimentó la Sra. Gómez durante su estadía en el hospital.

Más sobre el paso 1: diagnóstico principal

La parte más importante de la asignación de un GRD es obtener el diagnóstico principal correcto. Esto parece simple pero puede ser difícil, especialmente cuando un paciente tiene varios problemas médicos diferentes al mismo tiempo. Según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), "El diagnóstico principal es la condición establecida después del estudio para ser el principal responsable de la admisión".

El diagnóstico principal debe ser un problema que estaba presente cuando ingresó en el hospital; no puede ser algo que se desarrolló después de su admisión. Esto puede ser complicado ya que a veces su médicono sabe lo que está realmente malcontigo cuando seas admitido en el hospital. Por ejemplo, tal vez lo ingresen en el hospital con dolor abdominal, pero el médico no sabe qué está causando el dolor. Le toma un poco de tiempo determinar que usted tiene cáncer de colon y que el cáncer de colon es la causa de su dolor. Dado que el cáncer de colon estaba presente en el momento de la admisión, aunque el médico no sabía qué estaba causando el dolor cuando ingresó, el cáncer de colon puede asignarse como su diagnóstico principal.

Más sobre el paso 2: procedimiento quirúrgico

Aunque esto parece sencillo, como la mayoría de las cosas sobre el seguro médico y Medicare, no lo es. Hay un par de reglas que determinan si un procedimiento quirúrgico impacta un GRD y cómo lo hace.

En primer lugar, Medicare define lo que se considera un procedimiento quirúrgico a los efectos de asignar un GRD y lo que no se considera un procedimiento quirúrgico. Algunas cosas que parecen procedimientos quirúrgicos para el paciente que se somete al procedimiento, en realidad no cuentan como un procedimiento quirúrgico al asignar su GRD.

En segundo lugar, es importante saber si el procedimiento quirúrgico en cuestión se encuentra en la misma categoría de diagnóstico principal que el diagnóstico principal. Cada diagnóstico principal es parte de una categoría de diagnóstico importante, basada aproximadamente en los sistemas corporales. Si Medicare considera que su procedimiento quirúrgico está dentro de la misma categoría de diagnóstico principal que su diagnóstico principal, su DRG será diferente que si Medicare considera que su procedimiento quirúrgico no está relacionado con su diagnóstico principal. En el ejemplo anterior con la Sra. Gómez, Medicare considera que la cirugía de reemplazo de cadera y la cadera fracturada están en la misma categoría de diagnóstico principal.

Más sobre el paso 3: condiciones comórbidas y complicaciones

Dado que se utilizan más recursos y probablemente cuesta más cuidar a un paciente como la Sra. Gómez que tiene una cadera rota e insuficiencia cardíaca congestiva aguda que cuidar a un paciente con una cadera rota y sin otros problemas, muchos DRG toman esto en cuenta.

Una comorbilidad es una afección que existía antes de la admisión, y una complicación es cualquier afección que ocurrió después de la admisión, no necesariamente una complicación de la atención. Medicare incluso distingue entre afecciones comórbidas importantes como insuficiencia cardíaca congestiva aguda o sepsis, y no tan -principales condiciones comórbidas como un brote agudo de EPOC crónica. Esto se debe a que las enfermedades comórbidas importantes requieren más recursos para tratar que las enfermedades comórbidas no tan graves. En casos como este, puede haber tres DRG diferentes, conocidos como triplete de DRG:

1. Un GRD de menor remuneración para el diagnóstico principal sin condiciones comórbidas ni complicaciones.
2. Un GRD de pago medio para el diagnóstico principal con una enfermedad comórbida no tan grave. Esto se conoce como GRD con CC o una condición comórbida.
3. Un GRD que paga mejor para el diagnóstico principal con una enfermedad comórbida importante, conocida como GRD con un CCM o enfermedad comórbida grave.

Si usted es un médico que recibe preguntas del codificador o del departamento de cumplimiento, muchas de estas preguntas estarán destinadas a determinar si el paciente estaba siendo tratado por un CC o MCC durante su estadía en el hospital, además de ser tratado por el director. diagnóstico.

Si es un paciente que mira su factura o explicación de beneficios y su compañía de seguro médico paga las hospitalizaciones según el sistema de pago DRG, verá esto reflejado en el título del DRG que le asignaron. Un título de DRG que incluye “con MCC” o “con CC” significa que, además de tratar el diagnóstico principal por el que fue admitido, el hospital también usó sus recursos para tratar una afección comórbida durante su hospitalización. La condición comórbida probablemente aumentó los recursos que el hospital tenía que usar para tratarlo, razón por la cual se le pagó al hospital más de lo que hubieran recibido si solo hubiera tenido un diagnóstico único y ninguna condición comórbida.