Debido a que muchas de las disposiciones de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) se aplican al mercado individual, el mercado de seguros patrocinado por el empleador a veces se deja fuera de discusión. Pero el seguro de salud patrocinado por el empleador es, con mucho, la forma más común de cobertura. en los Estados Unidos. Solo alrededor del 6% de los estadounidenses tenía cobertura comprada en el mercado individual en 2018, en comparación con alrededor del 50% que tenía cobertura de un empleador.
El mercado de seguros de salud individual es muy diferente hoy en día de lo que era antes de que se implementara la ACA (también conocida como Obamacare). Y aunque los cambios no han sido tan pronunciados en el mercado de seguros médicos patrocinados por el empleador (particularmente el mercado de grupos grandes), existen numerosos aspectos de la ACA que se aplican a los planes de salud que los empleadores ofrecen a sus empleados.
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Los grandes empleadores deben ofrecer cobertura
Antes de 2014, no existía el requisito de que los empleadores ofrecieran seguro médico a sus empleados. La gran mayoría de los grandes empleadores ofrecieron cobertura, pero esa fue su elección. La disposición de responsabilidad compartida del empleador de la ACA (mandato del empleador) requiere que los empleadores con 50 o más empleados equivalentes a tiempo completo ofrezcan un seguro médico asequible a sus empleados que trabajan al menos 30 horas a la semana. Si no lo hacen, se enfrentan a una multa.
Aunque la multa por mandato individual de la ACA ya no se aplica (a partir de 2019), los grandes empleadores que no brinden una cobertura de valor mínimo asequible a sus empleados de tiempo completo seguirán enfrentando sanciones.
Este mandato del empleador significa que los grandes empleadores deben ofrecer una cobertura que proporcione un valor mínimo y se considere asequible para el empleado. Sin embargo, los empleadores no están obligados a garantizar que la cobertura sea asequible para los cónyuges y dependientes, y el "error familiar" significa que en algunos casos, es posible que no exista un camino viable para obtener una cobertura asequible para los miembros de la familia de un empleado. (La mayoría de los grandes empleadores cubren la mayor parte de las primas, incluso para los miembros de la familia. Pero no siempre es así).
Todos los planes deben limitar los gastos de bolsillo
En 2021, todos los planes de salud sin derechos adquiridos y sin abuela deben limitar los costos de bolsillo a $ 8,550 para una persona y $ 17,100 para una familia. Y los planes familiares deben tener máximos de bolsillo individuales incorporados que no exceda la cantidad permitida de desembolso personal individual, independientemente de si el plan tiene un deducible familiar.
El límite de gastos de bolsillo solo se aplica a la atención dentro de la red (si sale de la red del plan, los gastos de bolsillo pueden ser mucho más altos o incluso ilimitados).
La disposición para limitar los gastos de bolsillo se aplica tanto a los planes grupales (patrocinados por el empleador) como a los planes individuales, siempre que no tengan derechos adquiridos (planes que ya estaban en vigor cuando la ley ACA se convirtió en ley el 23 de marzo). , 2010) o abuela (planes que estaban en vigor antes de finales de 2013).
Sin límites en dólares para los beneficios de salud esenciales
La ACA definió diez "beneficios de salud esenciales" que deben estar cubiertos por todos los nuevos planes individuales y de grupos pequeños (en la mayoría de los estados, los grupos pequeños se definen como hasta 50 empleados).
Si trabaja para un empleador con no más de 50 empleados y su empleador está inscrito en el plan desde enero de 2014, su plan de salud cubre los beneficios de salud esenciales sin límites en dólares sobre cuánto pagará el plan por esos beneficios en un año o más. todo el tiempo que tenga la cobertura. (Tenga en cuenta que los detalles de exactamente lo que se cubre dentro de cada categoría de beneficios varían según el estado, ya que se basan en el plan de referencia de cada estado).
Si trabaja para un gran empleador (en la mayoría de los estados, más de 50 empleados; pero en California, Colorado, Nueva York o Vermont, más de 100 empleados), es posible que su plan de salud no cubra todos los beneficios, ya que no se requiere hacerlo bajo la ACA (como se analiza a continuación, la atención preventiva es una excepción; todos los planes sin derechos adquiridos deben cubrir ciertos servicios preventivos sin costos compartidos, y esto se aplica a grandes planes grupales también).Pero para cualquier beneficio de salud esencial, el planhacecobertura, no puede imponer un límite de dólares anual o vitalicio sobre cuánto pagará el plan por esos beneficios. Y la mayoría de los planes para grupos grandes cubren la mayoría de los beneficios de salud esenciales, particularmente ahora que se requiere que los planes para grupos grandes proporcionen un valor mínimo.
La prohibición de los beneficios máximos de por vida para los beneficios de salud esenciales se aplica incluso a los planes con derechos adquiridos, y la prohibición de los beneficios máximos anuales para los beneficios de salud esenciales se aplica a los planes con derechos adquiridos patrocinados por el empleador.
Sin suscripción médica en planes para grupos pequeños
Antes de 2014, las aseguradoras podían basar la prima de un grupo pequeño en el historial médico general del grupo, aunque algunos estados limitaban o prohibían esta práctica. La ACA ha prohibido a las compañías de seguros médicos utilizar el historial médico de un grupo pequeño para determinar las primas. Nuevamente, en la mayoría de los estados, esto se aplica a los empleadores con 50 empleados o menos.
Las afecciones preexistentes están cubiertas sin períodos de espera
Antes de la ACA, los planes patrocinados por el empleador podían imponer períodos de espera para condiciones preexistentes si el afiliado no había mantenido una cobertura continua antes de inscribirse en el plan (según los términos de HIPAA, los afiliados que habían mantenido una cobertura acreditable continua antes de inscribirse no estaban sujetos a períodos de espera por sus condiciones preexistentes).
Eso significaba que la cobertura de un nuevo empleado podría estar vigente (con el empleado pagando las primas), pero las condiciones preexistentes aún no estaban cubiertas. La ACA cambió eso. Los planes de salud patrocinados por el empleador no pueden imponer períodos de espera por afecciones preexistentes a los nuevos afiliados, independientemente de si tenían cobertura continua antes de inscribirse en el plan.
Todos los planes incluyen cobertura de maternidad
Desde 1978, los planes de salud patrocinados por el empleador en los EE. UU. Deben incluir cobertura de maternidad si el empleador tenía 15 empleados o más y optaba por ofrecer seguro médico. Y en 18 estados, existían regulaciones antes de la ACA que requerían cobertura de maternidad en planes de grupos pequeños incluso cuando el empleador tenía menos de 15 empleados.
Pero la atención de maternidad es uno de los beneficios de salud esenciales de la ACA, lo que significa que se ha incluido en todos los nuevos planes individuales y para grupos pequeños vendidos desde 2014. Eso llenó las brechas en los estados donde los planes para grupos muy pequeños (menos de 15 empleados) no lo hicieron ' t tiene que cubrir la atención de maternidad antes de 2014. No existe un mandato del empleador para empleadores con menos de 50 empleados. Pero si los grupos pequeños optan por ofrecer cobertura a sus empleados, el plan ahora incluirá atención de maternidad en todos los estados.
Los períodos de espera no pueden exceder los 90 días
Una vez que se determina que un empleado es elegible para la cobertura bajo un plan patrocinado por el empleador, el período de espera para que comience la cobertura no puede exceder los 90 días (se aplican otras reglas en los casos en que los empleados deben trabajar una cierta cantidad de horas o recibir una clasificación de trabajo para que se determine que es elegible para la cobertura).
Tenga en cuenta que esto es diferente de los períodos de espera por condiciones preexistentes descritos anteriormente. Un empleador aún puede hacer que un empleado elegible espere hasta 90 días para que comience la cobertura. Pero una vez que comienza, no puede haber ningún período de espera adicional antes de que la cobertura entre en vigencia para condiciones preexistentes.
Los niños pueden permanecer en el plan de los padres hasta los 26 años
Desde 2010, todos los planes de salud deben permitir que los niños permanezcan en el plan de sus padres hasta que cumplan 26 años. Esto se aplica tanto a los planes patrocinados por el empleador como a los planes individuales, y también se aplica a los planes con derechos adquiridos. No existe ningún requisito de que los adultos jóvenes sean estudiantes o dependan económicamente de sus padres para permanecer en su plan de seguro médico.
La atención preventiva está cubierta de forma gratuita
La atención preventiva es uno de los beneficios de salud esenciales que están cubiertos en todos los planes individuales y para grupos pequeños según la ACA. Pero también se requiere que esté cubierto en planes para grupos grandes y planes autoasegurados (los planes con derechos adquiridos están exentos del mandato de atención preventiva). Puede encontrar una lista extensa de servicios de salud preventiva que están cubiertos sin costo para el paciente bajo el mandato de atención preventiva de la ACA en el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU.: CuidadoDeSalud.gov.
