Una Explicación de Beneficios (EOB) es un formulario o documento que su compañía de seguros puede enviarle después de que haya recibido un servicio de atención médica y se haya presentado un reclamo a su aseguradora. [Si está inscrito en Original Medicare, recibirá en su lugar un Aviso resumido de Medicare, que es similar pero no lo mismo que una EOB. Sin embargo, si tiene un plan de la Parte D de Medicare o la cobertura de Medicare Advantage, le enviarán las EOB.]
Dependiendo de las circunstancias, es posible que su aseguradora haya pagado o no algunos o todos los cargos (después del descuento negociado por la red), y es posible que usted reciba o no una factura por una parte de los cargos. Su EOB debe comunicar claramente todo esto, pero a veces la información puede resultar abrumadora y es tentador simplemente guardar las EOB en un cajón sin mirarlas, especialmente si está lidiando con una situación médica compleja en la que está recibiendo numerosas EOB. .
Pero su EOB es una ventana a su historial de facturación médica. Revíselo cuidadosamente para asegurarse de que realmente recibió los servicios por los cuales se presentó un reclamo, que el monto que recibió su médico y su parte de la factura sean correctos y que su diagnóstico y procedimiento estén enumerados y codificados correctamente.
Los consultorios médicos, los hospitales y las empresas de facturación médica a veces cometen errores de facturación. Estos errores pueden tener consecuencias financieras a largo plazo molestas y potencialmente graves. Una EOB también puede ser un indicio de fraude en la facturación médica. Es posible que su compañía de seguros pague por servicios facturados en su nombre que usted no recibió.
Imágenes de Terry Vine / GettyEjemplos de
Facturación doble
Mary J. visitó a su médico de atención primaria (PCP) y le hicieron una radiografía de tórax debido a una tos crónica. Su PCP envió la radiografía a un radiólogo para que la leyera. Al mes siguiente, Mary recibió su EOB y una factura del radiólogo. Cuando miró su EOB, notó que tanto su PCP como el radiólogo le facturaron a su compañía de seguros para leer la radiografía. La compañía de seguros rechazó este reclamo del PCP, aunque le pagó al PCP por la visita al consultorio y solo le pagó al radiólogo por leer la radiografía.
Calcular mal su monto de coseguro
Robert M. tenía una cirugía ambulatoria en su mano. Está inscrito en una PPO y paga un coseguro del 20% por procedimientos ambulatorios (asumiremos que ya alcanzó su deducible del año). Después de la cirugía, la compañía de facturación del cirujano le envió una factura por $ 1000, el 20% de la factura del cirujano. Sin embargo, cuando Robert recibió su EOB, notó que aunque el cirujano facturó $ 5000, el plan de salud de Robert tenía una tarifa negociada de $ 3,000 para esta cirugía, y la EOB reflejó que los otros $ 2,000 se cancelarían como parte del acuerdo de la red del cirujano. con la aseguradora de Robert.
Robert hizo los cálculos y pensó que debería pagar el 20% de $ 3000, no el 20% de $ 5000. Su plan de salud confirmó que era correcto y Robert pudo pagar $ 600 en lugar de $ 1000.
Siempre que los pacientes utilicen instalaciones y médicos dentro de la red, el monto del coseguro siempre se calcula en función del costo permitido según el acuerdo del plan de salud con el proveedor, NO el monto que el proveedor factura inicialmente.
Diagnóstico o procedimiento incorrecto
Betsy D. fue a su PCP por un dolor de garganta. Cuando recibió su EOB, notó que en lugar de facturar por un cultivo de garganta, el consultorio de su médico había facturado por error un análisis de sangre para la diabetes. El programa informático utilizado por la compañía de facturación de su médico automáticamente arrojó un diagnóstico de diabetes, que Betsy no tiene.
Betsy muy sabiamente llamó a su plan de salud y al consultorio del médico para corregir el error de diagnóstico y asegurarse de que todas las partes de su historial médico se registraran con precisión. Su médico volvió a enviar el reclamo con el código correcto y la aseguradora lo reprocesó. Dado que un cultivo de garganta y una prueba de diabetes pueden tener precios muy diferentes, Betsy esperó hasta que se procesó el segundo reclamo antes de enviar dinero al consultorio de su médico para su coseguro.
Fraude de seguros y robo de identidad médica
Además de tener la presión arterial alta bien controlada, Jerry R. goza de excelente salud y disfruta jugando al golf en su comunidad de jubilados de Florida. Está inscrito en Medicare Original y visita a su médico dos o tres veces al año. Jerry recibió una notificación resumida de Medicare en la que se indicaba que había recibido una silla de ruedas, una cama de hospital para uso doméstico y una máquina portátil para ayudarlo a respirar.
Jerry llamó al consultorio de su médico para confirmar que su médico no había facturado incorrectamente a otro paciente. La enfermera del consultorio de su médico le dijo a Jerry que lo más probable era que se tratara de un fraude a Medicare y le dio un número de alerta de fraude para llamar. Jerry compartió su papeleo con la oficina local de Medicare.
Cambio de planes de salud
Martha S. recientemente cambió de trabajo y tuvo que cambiar de plan de salud. Una semana después de que su nuevo plan de salud entrara en vigencia, tuvo una visita al médico para hacer un seguimiento de su colesterol alto. Junto con su visita al consultorio, Martha también se hizo algunos análisis de sangre. Se sorprendió cuando recibió una EOB que indicaba que los reclamos del médico y del laboratorio por sus servicios fueron denegados. Martha notó que la EOB no era de su nuevo plan de salud.
Martha llamó al consultorio de su médico y descubrió que la oficina de facturación no había actualizado su información y había facturado a su plan de salud anterior. Una vez que resolvieron los detalles, el consultorio médico pudo volver a presentar el reclamo a la nueva aseguradora de Martha.
Revise cada EOB y factura médica
Primero, asegúrese de recibir una EOB después de cada visita a su médico u otro proveedor de atención médica. Cada vez que un proveedor presenta un reclamo en su nombre, su compañía de seguros debe enviarle una EOB. Llame a su plan de salud si no obtiene una EOB dentro de las seis a ocho semanas posteriores a un servicio relacionado con la salud. [Original Medicare envía avisos resumidos de Medicare cada tres meses, para los afiliados que tuvieron reclamos durante ese período de tres meses. A diferencia de las EOB de las aseguradoras privadas, los MSN no se envían después de cada reclamo.]
Cuando obtenga su EOB
Verifique que las fechas y los servicios que recibió sean correctos. Si encuentra un error o no está seguro acerca de un código, llame al consultorio de su médico y pídale al encargado de facturación que le explique las cosas que no entiende.
Tenga cuidado con posibles fraudes en la facturación o robo de identidad médica. Si no recibió los servicios o equipos enumerados en la EOB, comuníquese con su plan de salud (el fraude absoluto, en lugar de errores, es poco común, pero a veces sucede).
Lea los comentarios o las descripciones de los códigos en la parte inferior o posterior de su EOB. Estos comentarios explicarán por qué su plan de salud no paga por un determinado servicio o procedimiento o no paga menos. Algunas observaciones comunes son:
- Proveedor fuera de la red: ha utilizado un proveedor que no está en la red de su plan de salud y es posible que el servicio no esté cubierto o esté sujeto a un deducible o coseguro más alto.
- El servicio no es un beneficio cubierto; su seguro no cubre este servicio, como un procedimiento cosmético.
- El servicio no es médicamente necesario: su médico no ha documentado que un servicio o procedimiento fuera necesario para su salud o bienestar.
- Código no válido: indica que su proveedor de atención médica cometió un error de codificación, ya sea en su diagnóstico o en un procedimiento.
Si se rechaza su reclamo debido a cualquiera de estos motivos, entienda que puede presentar una apelación si no cree que el rechazo esté justificado. Siempre que su plan de salud no tenga derechos adquiridos, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio garantiza su derecho a una apelación interna y, si no tiene éxito, una apelación externa. Eso no significa que ganará su apelación, pero sí significa que la aseguradora tiene que considerar su apelación y también permitir la revisión externa.
Una palabra de Verywell
Hay varios pasos en el proceso de completar y enviar una reclamación médica. En el camino, los humanos y las computadoras involucradas en el proceso pueden cometer errores. Si su reclamo ha sido denegado, no dude en llamar tanto al consultorio de su médico como a su plan de salud.
