La definición de necesidad médica en el seguro médico

Los planes de seguro médico brindan cobertura solo para servicios relacionados con la salud que definen o determinan que son médicamente necesarios. Medicare, por ejemplo, definemédicamente necesariocomo: "Servicios o suministros necesarios para diagnosticar o tratar su afección médica y que cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica". Necesidad médica se refiere a una decisión de su plan de salud de que su tratamiento, prueba o procedimiento es necesario para su salud o para tratar un problema médico diagnosticado.

La mayoría de los planes de salud no pagarán los servicios de atención médica que consideren que no son médicamente necesarios. El ejemplo más común es un procedimiento cosmético, como la inyección de medicamentos (como Botox) para disminuir las arrugas faciales o la cirugía estética de abdomen. Pero los procedimientos "cosméticos" que se realizan con fines de restauración generalmente están cubiertos por un seguro médico, como la reconstrucción mamaria después de una mastectomía, la cirugía plástica después de una lesión o la reparación de defectos congénitos como el paladar hendido. Muchas compañías de seguros de salud tampoco cubren procedimientos que determinen que son experimentales o que no se ha probado que funcionan.

Criterios para determinar la necesidad médica

Medicare y las aseguradoras privadas tienen diferentes criterios para determinar si un procedimiento determinado es médicamente necesario según las circunstancias del paciente. Medicare utiliza determinaciones de cobertura nacional y los planes privados de Medicare (es decir, Medicare Advantage) utilizan determinaciones de cobertura locales para garantizar que se cumplan los criterios de necesidad médica.

Las aseguradoras privadas que ofrecen planes que no son de Medicare pueden establecer sus propios criterios (que pueden o no reflejar los criterios de Medicare), aunque deben proporcionar una cobertura que cumpla con los mandatos de beneficios estatales y federales. Para los planes de salud individuales y de grupos pequeños con fechas de vigencia de enero de 2014 o posterior, esto incluye la cobertura de los beneficios de salud esenciales definidos por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (pero los estados determinan los estándares exactos que los planes deben cumplir para cumplir con los requisitos esenciales). requisitos de beneficios de salud).

Usos médicos de la marihuana

El uso de marihuana por razones médicas es un caso destacado de "necesidad médica". El cannabis es una planta con ingredientes activos que, según los informes de los pacientes, es eficaz en el control del dolor para diversas afecciones, generalmente de naturaleza neuropática, donde los analgésicos comunes no han funcionado bien.

La marihuana medicinal se legalizó por primera vez bajo el estatuto estatal con la aprobación de la Proposición 215 de California en 1996. A mediados de 2020, el uso médico de cannabis es legal en 33 estados y el Distrito de Columbia, así como en Guam, Puerto Rico. e Islas Vírgenes de los Estados Unidos.

Sin embargo, como droga de la Lista I según la Ley de Sustancias Controladas, la marihuana es ilegal según la ley federal. Las drogas de la Lista I están definidas por la Administración de Control de Drogas como "sin uso médico actualmente aceptado y con un alto potencial de abuso". Curiosamente, la cocaína y la metanfetamina están clasificadas como drogas de la Lista II, poniéndolas en un peldañomás bajosobre el sistema de la DEA para clasificar "el uso médico aceptable y el potencial de abuso o dependencia de la droga".

La marihuana tampoco ha sido aprobada por la FDA, en parte porque su clasificación Schedule 1 ha dificultado que la FDA realice ensayos adecuados para determinar la seguridad y la eficacia. Durante las últimas cuatro décadas, se han presentado repetidas propuestas para cambiar la Clasificación del Anexo 1 para la marihuana. Y aunque la DEA se ha negado hasta ahora a cambiar la clasificación de la marihuana, la agencia rebajó ciertas calificaciones.Aprobado por la FDAProductos de CBD (con un contenido de THC inferior al 0,1%) de la Lista 1 a la Lista 5 en 2018.

La DEA también acordó en 2016 aumentar el número de instalaciones aprobadas por la DEA que cultivan marihuana con fines de investigación. Todavía existe una instalación de este tipo (en la Universidad de Mississippi), pero la DEA señaló en 2019 que están "progresando en el programa para registrar a cultivadores de marihuana adicionales para investigaciones autorizadas por el gobierno federal, y trabajará con otras agencias federales relevantes para acelerar los próximos pasos necesarios ".

Sin embargo, por el momento, debido a la clasificación de la marihuana como droga de la Lista I (sin "uso médico actualmente aceptado"), su ilegalidad según las leyes federales y la falta de aprobación de la FDA, los planes de seguro médico no cubren la marihuana medicinal. independientemente de si la ley estatal lo considera legal, y sin importar si un médico lo considera médicamente necesario. Pero ciertos aprobados por la FDAsintéticoEl THC se puede incluir en la lista de medicamentos cubiertos de un plan de seguro médico.

Autorización previa, referencias y reglas de la red: consulte con su plan de salud

Es importante recordar que lo que usted o su médico definen como médicamente necesario puede no ser coherente con las reglas de cobertura de su plan de salud. Antes de someterse a cualquier procedimiento, especialmente uno que sea potencialmente costoso, revise su manual de beneficios para asegurarse de que esté cubierto. Si no está seguro, llame al representante de servicio al cliente de su plan de salud.

También es importante comprender las reglas que pueda tener su plan de salud con respecto a la autorización previa. Es posible que su plan requiera que usted y su médico obtengan la aprobación del plan de salud antes de realizar un procedimiento que no sea de emergencia, incluso si se considera médicamente necesario y está cubierto por el plan, o el plan puede rechazar el reclamo.

Y dependiendo de las reglas de su plan de salud, es posible que deba obtener una remisión de su médico de atención primaria y / o recibir su tratamiento de un proveedor médico dentro de la red del plan de salud. Si no sigue las reglas establecidas por su plan, pueden denegar el reclamo incluso si el tratamiento es médicamente necesario.

Comprenda su derecho a apelar

Los planes de salud tienen procesos de apelación (reforzados bajo la Ley de Atención Médica Asequible) que permiten a los pacientes y a sus médicos apelar cuando se rechaza una solicitud de autorización previa o se rechaza un reclamo. Si bien no hay garantía de que la apelación sea exitosa, la ACA garantiza su derecho a una revisión externa si su apelación no tiene éxito a través del proceso de revisión interna de su aseguradora de salud, asumiendo que no tiene un plan de salud protegido.