En los años transcurridos desde que se promulgó la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), el término "plan de referencia" se ha utilizado ampliamente. Pero se usa para describir dos aspectos muy diferentes de las regulaciones de la ley, que pueden resultar confusos para los consumidores. Por lo general, el contexto le permitirá determinar a qué definición se hace referencia, siempre que comprenda ambos tipos de planes de referencia.
El plan de referencia se refiere a:
- El segundo plan plata de menor costo en el intercambio en cada área, en el mercado de seguros individuales, O
- El plan que usa cada estado para definir los beneficios de salud esenciales dentro de ese estado para planes individuales y de grupos pequeños.
Estos son dos conceptos muy diferentes, pero ambos tienen el mismo nombre, lo que ciertamente puede generar confusión. Echemos un vistazo a cómo funciona cada tipo de plan de referencia.
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El segundo plan Silver de menor costo en el mercado
Para las personas que son elegibles para los subsidios de primas de la ACA (créditos fiscales de primas), los montos de los subsidios se basan en mantener la prima posterior al subsidio del segundo plan Silver de menor costo en un porcentaje predeterminado de los ingresos del afiliado. Ese segundo plan de menor costo se llama plan de referencia.
El plan de referencia varía de un área a otra, y de un año al siguiente, ya que su estado como referencia está determinado enteramente por su precio en relación con los otros planes de plata disponibles en esa área. Entonces, dentro de un estado, podría haber varios planes de referencia diferentes si el estado tiene un mercado de seguros sólido que varía de una localidad a otra, o podría haber un plan único que mantenga el lugar de referencia en todo el estado si el estado tiene una sola aseguradora. o múltiples aseguradoras con precios consistentes en todo el estado.
Durante la inscripción abierta para la cobertura del mercado individual (del 1 de noviembre al 15 de diciembre en la mayoría de los estados), los consumidores pueden ver cuál será el costo del plan de referencia para el próximo año. También verán qué cantidad, si la hubiere, recibirá el afiliado en subsidios de prima, en función de cuánto costaría el plan de referencia para ese afiliado, el costo del plan real que desea comprar y sus ingresos (y el porcentaje asociado de sus ingresos que se espera que paguen por el plan de referencia (el intercambio hace todos los cálculos por usted).
El plan de referencia puede ser ofrecido por una compañía de seguros diferente de un año a otro, ya que las aseguradoras cambian sus precios cada año. Luego, los precios se establecen para el año, por lo que el plan de referencia en un área determinada no cambiará hasta el próximo año a menos que una aseguradora salga del mercado a mediados de año (esto es raro, pero sucede ocasionalmente, como vimos con algunos de los CO-OP de la ACA en 2015 y 2016). Pero para el año siguiente, las clasificaciones de las aseguradoras en la escala de precios pueden variar, ya que algunas aseguradoras aumentan sus tarifas más que otras y algunas reducen sus tarifas de un año al siguiente.
Pero lo importante que debe comprender es que el subsidio de la prima se basa en la cantidad que le costaría comprar el plan de referencia. Puede usar ese subsidio para comprar cualquier plan a nivel de metal en el intercambio. No es necesario que compre el plan de referencia, pero el subsidio de la prima será el mismo, independientemente del plan que elija (el monto de la prima después del subsidio variará considerablemente, según el plan que elija).
Para 2020, las primas de referencia promedio en los 38 estados que usan CuidadoDeSalud.gov son 4% más bajas que las primas de referencia promedio para 2019. Hay una variación considerable de un estado a otro, pero el precio promedio general del plan de referencia disminuyó de 2019 a 2020. Debido a que los montos de los subsidios a las primas están vinculados a las primas de referencia, eso significa que los subsidios a las primas promedio son más pequeños para 2020 que en 2019 (nuevamente, con una variación significativa de un estado a otro, tanto en términos de los montos reales de los subsidios como así como cómo cambiaron de 2019 a 2020).
Estándares estatales para beneficios de salud esenciales
El otro tipo de plan de referencia es el plan de referencia en cada estado para determinar qué beneficios están cubiertos por planes individuales y de grupos pequeños en el estado. Todos los planes individuales y para grupos pequeños, con fechas de vigencia de 2014 o posteriores, deben cubrir los diez beneficios de salud esenciales de la ACA (hay cierto margen para la cobertura dental / oftalmológica pediátrica, pero los otros nueve beneficios de salud esenciales deben integrarse en todas las ACA). planes individuales y de grupos pequeños compatibles). Y aunque los planes para grupos grandes no tienen que cubrir los beneficios de salud esenciales, no pueden imponer límites en dólares (anuales o de por vida) a los beneficios de salud esenciales que sí cubren.
Por lo tanto, es importante aclarar qué se considera un beneficio esencial para la salud. La ACA los definió con trazos deliberadamente amplios, manteniendo el esquema de los diez beneficios esenciales para la salud en viñetas que cabrían en media página. La ley también señaló que el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) tendría la tarea de garantizar que la cobertura sea "igual al alcance de los beneficios proporcionados bajo un plan de empleador típico".
A partir de ahí, el gobierno federal dejó que HHS resolviera los detalles.El HHS, a su vez, asignó a cada estado la tarea de designar un plan de referencia que se utilizaría como plan de referencia para los nuevos planes individuales y de grupos pequeños en ese estado. En 2012, el HHS publicó una lista de preguntas frecuentes sobre los planes de referencia, para ayudar a los estados a cumplir con el proceso, y en 2015 se publicó una guía adicional. Los estados pudieron elegir su plan de referencia de una de las siguientes cuatro opciones (se determina "más grande" basado en la inscripción):
- Uno de los tres planes para grupos pequeños más grandes del estado
- Uno de los tres planes de beneficios de salud para empleados estatales más grandes (cobertura proporcionada a los empleados estatales)
- Uno de los tres planes de beneficios de salud para empleados federales más grandes (opciones FEHBP proporcionadas a empleados federales)
- El plan HMO sin Medicaid más grande que se ofrece en el mercado comercial del estado.
La idea era que cualquiera de esas opciones ofrecería una cobertura sólida y sólida, y sería poco probable que brindara una cobertura "básica", ya que se estaban ofreciendo a los trabajadores del gobierno o estaban siendo seleccionadas por un número significativo de empresas para asegurar a sus empleados.
De 2014 a 2016, el plan de referencia fue un plan que se ofreció en 2012 (ya que era entonces cuando los estados determinaban sus planes de referencia). Algunos de ellos tuvieron que complementarse para garantizar que cubrían todos los EHB, ya que aún no se requería que los planes cumplieran con la ACA en 2012. Para 2017 a 2019, el plan de referencia es un plan que se ofreció en 2014.
A partir de 2020, bajo las regulaciones incluidas en los Parámetros de Beneficio y Pago de 2019, CMS está dando a los estados más flexibilidad en el diseño de sus planes de referencia de EHB. Un estado puede optar por adoptar el plan de referencia de otro estado como propio o incorporar diferentes segmentos de varios planes de referencia de los estados para crear su propio plan de referencia híbrido. Además, los estados ahora pueden seleccionar o diseñar un nuevo plan de referencia anualmente, en lugar de tener que seguir usando el plan de referencia que se finalizó para 2017. Illinois modificó su plan de referencia para 2020 bajo las nuevas reglas, y Dakota del Sur lo hará por 2021. Hasta ahora, los demás estados han optado por seguir utilizando el plan de referencia que utilizaron para 2017-2019.
Casi todos los estados utilizan planes para grupos pequeños como punto de referencia.
Los planes de mercado individual y de grupos pequeños que se ofrecen en un estado deben incluir una cobertura que sea "sustancialmente igual" a los beneficios ofrecidos por el plan de referencia que el estado seleccionó. Hay continuidad de un estado a otro, ya que la ACA definió los parámetros generales para los EHB. Pero la variación en los planes de referencia estatales es la razón por la que verá algunos servicios, como el tratamiento de infertilidad, cubiertos de manera diferente de un estado a otro, según los mandatos que se aplican en el estado o las diferencias del plan de referencia de un estado a otro.
Una palabra de Verywell
Cuando escuche a alguien hablar sobre un plan de referencia en relación con la ACA, el contexto le permitirá determinar qué tipo de plan de referencia se está discutiendo.
¿Están hablando sobre el segundo plan de plata de menor costo ofrecido en el mercado individual en el intercambio, o sobre el plan que un estado determinado ha seleccionado para servir como el paquete de beneficios básicos en el que todos los planes individuales y de grupos pequeños que cumplen con la ACA en el estado se basa? Una vez que se asegure de eso, los detalles anteriores le ayudarán a entender la discusión.
