¿Cómo funcionan las políticas de Medigap?

Medicare Original (que incluye el seguro hospitalario de la Parte A y el seguro médico de la Parte B) paga la mayor parte del costo de los suministros médicos y los servicios relacionados con la salud de los afiliados. Pero hay algunos costos compartidos (coseguro y deducibles) que pueden resultar en muchos gastos de bolsillo, especialmente si está hospitalizado, necesita servicios en un centro de enfermería especializada o recibe atención ambulatoria extensa, como diálisis continua.

El seguro complementario de Medicare (también conocido como pólizas Medigap) puede cubrir estas "brechas" al cubrir todos o la mayoría de los costos de bolsillo que de otro modo tendría que pagar si tuviera Medicare Original por su cuenta. Algunas pólizas de Medigap también pagarán ciertos servicios de salud fuera de los Estados Unidos y servicios preventivos adicionales no cubiertos por Medicare.

El seguro Medigap es voluntario, no está obligado a adquirirlo, y usted es responsable de la prima mensual o trimestral. Medicare no pagará ninguno de sus costos para comprar una póliza Medigap.

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¿Cómo funcionan las políticas de Medigap?

Si tiene Medicare Original (Parte A y Parte B) y tiene una póliza Medigap, primero Medicare paga su parte de los montos aprobados por Medicare por sus costos de atención médica cubiertos. Luego, su póliza Medigap paga su parte del costo.

En la mayoría de los casos, el plan Medigap se hace cargo de los gastos de bolsillo de las cosas que cubre Medicare, pero no en su totalidad. Un plan Medigap no cubrirá cosas como la atención a largo plazo o la atención dental y de la vista, ya que son cosas que Medicare no cubre.

Por ejemplo, si tiene diabetes tipo 2 y visita a su médico de atención primaria cada tres o cuatro meses para recibir atención de seguimiento, una póliza Medigap puede cubrir el coseguro de la Parte B pero no su deducible de la Parte B. Al comienzo del año, pagará los primeros $ 203 de los costos de su visita médica (este es el deducible de la Parte B en 2021).

A partir de entonces, Medicare paga el 80% de la cantidad aprobada por Medicare por la visita a su médico y su póliza Medigap paga el 20% restante. Medicare aprueba una visita al consultorio por un monto de $ 65, por lo que Medicare paga $ 52, Medigap paga $ 13 y usted no tiene que pagar nada.

Las pólizas Medigap son vendidas por compañías de seguros privadas. Estas pólizas deben estar claramente identificadas como seguro complementario de Medicare. Cada política debe seguir las leyes federales y estatales diseñadas para proteger a los consumidores.

En todos los estados, excepto en tres, las compañías de seguros de Medigap solo pueden venderle unestandarizadoPóliza de Medigap identificada con las letras A a N. Faltan algunas letras, porque los planes E, H, I y J ya no se vendieron después de junio de 2010, y se agregaron los planes M y N. Personas que ya tenía planes E, H, I o J se les permitió conservarlos.

A partir de 2020, los Planes C y F ya no están disponibles para las personas que son recientemente elegibles para Medicare, aunque las personas que fueron elegibles para Medicare antes de 2020 pueden mantener o inscribirse nuevamente en esos planes.

Cada plan Medigap debe ofrecer los mismos beneficios básicos, sin importar qué compañía de seguros lo venda. Por lo tanto, Medigap Plan G tiene el mismo conjunto de beneficios independientemente de la compañía de seguros o la ubicación.

No todos los planes están disponibles en todas las áreas. Y tres estados, Massachusetts, Minnesota y Wisconsin, tienen sus propias pólizas Medigap que son diferentes de los planes estándar de Medigap.

¿Cuánto cuesta el seguro Medigap?

La cantidad que paga por una póliza Medigap depende del plan que elija y de la compañía de seguros que utilice.

Cada uno de los planes (del A al N) ofrece un conjunto diferente de beneficios y los costos varían según la cantidad de cobertura. En general, el Plan A, que proporciona la menor cantidad de beneficios, generalmente tiene las primas más bajas. Los planes Medigap que ofrecen más beneficios, como los planes F o G, suelen tener una prima más alta.

Según la Asociación Estadounidense de Seguros Suplementarios de Medicare, el Plan F fue una opción popular, con el 54% de los afiliados a Medigap que eligieron el Plan F en 2018. El Plan N fue el siguiente, con el 11% de los afiliados; Los planes D y G tenían un 19% combinado de inscritos.

A partir de 2020, el Plan F y el Plan C ya no estarán disponibles para que los nuevos afiliados elegibles de Medicare los compren. Esto se debe a la Ley de Reautorización de CHIP y Acceso a Medicare (MACRA) de 2015 que prohíbe la venta (a nuevos afiliados elegibles) de planes Medigap que cubren el deducible de la Parte B, lo que hacen los Planes C y F.

La Parte B de Medicare tiene un deducible anual, que asciende a $ 203 en 2021 (puede cambiar cada año). Los beneficiarios de Medicare que se volvieron elegibles antes de 2020 pueden mantener o comprar los Planes C y F. La compra solo es posible para aquellos que anteriormente eran elegibles pero se están inscribiendo por primera vez, y las aseguradoras de Medigap en la mayoría de los estados pueden utilizar la suscripción médica si una persona solicita un plan después de que finaliza su período de inscripción inicial.

La opción más completa que está disponible para los nuevos afiliados elegibles de Medicare a partir de 2020 es el Plan G; es lo mismo que el Plan F, excepto que no cubre el deducible de la Parte B.

Los planes Medigap L y K brindan una cobertura bastante completa, pero no cubren todos los costos de bolsillo. En cambio, para la mayoría de los servicios, pagan una parte de los costos de bolsillo (50% para el Plan K y 75% para el Plan L) y el afiliado paga el resto. Estos planes Medigap tienen límites de gastos de bolsillo, después de los cuales el plan Medigap pagará la parte total de los gastos de bolsillo cubiertos: en 2021, los límites son $ 6,220 para el Plan K y $ 3,110 para el Plan L.

También existe una versión de deducible alto del Plan F y del Plan G de Medigap, que requiere que el afiliado pague $ 2,370 antes de que el plan Medigap comience a pagar los beneficios.

Los costos varían según el estado y la empresa

Aunque Medicare define lo que ofrece cada plan Medigap, no regula lo que puede cobrar la compañía de seguros. La Asociación Estadounidense de Seguros Suplementarios de Medicare analizó las primas del Plan G de 2020 para un hombre de 65 años y encontró primas que van desde $ 109 / mes en Dallas a $ 509 / mes en Filadelfia. En cada área hay numerosas aseguradoras que ofrecen el Plan G y los precios varían significativamente de una aseguradora a otra.

A partir de 2020, la prima mensual del Plan A de Medigap (para una persona de 65 años) en Carolina del Norte osciló entre un mínimo de $ 97 y un máximo de $ 605. Esto equivaldría a una diferencia de $ 6,096 entre las primas del plan de menor costo y el plan de mayor costo, los cuales tienen beneficios idénticos.

¿Qué tipo de beneficios ofrecen las pólizas Medigap?

Todos los planes de Medigap A a N incluyen los siguientes beneficios básicos:

• Atención hospitalaria para pacientes internados: cubre el coseguro de la Parte A de Medicare, más la cobertura de 365 días adicionales después de que finaliza la cobertura de Medicare (todos los planes de Medigap, excepto el Plan A, cubren parte o la totalidad del deducible de la Parte A de Medicare)
• Costos de pacientes ambulatorios y médicos: cubre el coseguro de la Parte B de Medicare para los servicios médicos y la terapia hospitalaria para pacientes ambulatorios (que generalmente es el 20% de la cantidad aprobada por Medicare para el servicio), pero no el deducible anual de la Parte B
• Sangre: cubre las primeras tres pintas de sangre que necesita cada año
• Cuidados paliativos: cubre el coseguro de cuidados paliativos de la Parte A

Nota: Los planes K y L de Medigap pagan una parte de los costos de los servicios médicos y para pacientes ambulatorios, sangre y cuidados paliativos, pero no cubren por completo los costos de desembolso personal de esos servicios. Medicare.gov tiene un cuadro que muestra cómo cada plan cubre los diversos costos de bolsillo que podría tener un beneficiario de Medicare.

Dependiendo del plan de Medigap que seleccione, puede obtener cobertura para gastos y beneficios adicionales que Medicare no cubre, que incluyen:

• Deducible anual del hospital (Parte A): Planes B a N, pero solo cobertura parcial con los Planes K y M
• Coseguro de un centro de enfermería especializada: planes C a N, pero solo cobertura parcial con los planes K y L
• Atención de emergencia durante un viaje al extranjero: planes C, D, F, G, M y N
• Cargos médicos en exceso de la Parte B de Medicare: planes F y G

Un cargo en exceso es una cantidad por encima de la cantidad aprobada por Medicare que puede cobrar un médico que no participa en el programa de Medicare (pero que no se ha excluido por completo).

¿Cuándo puedo comprar una póliza Medigap?

A diferencia de Medicare Advantage y Medicare Parte D, no existe un período anual de inscripción abierta para los planes Medigap.

Las reglas federales otorgan un período de inscripción abierta de seis meses por única vez para Medigap, que comienza cuando tiene al menos 65 años y está inscrito en la Parte B de Medicare. Durante ese período, todos los planes de Medigap disponibles en su área están disponibles para usted con un precio garantizado. -Base del problema, independientemente de su historial médico. Después de que termine esa ventana, desaparecerá para siempre.

Existen algunas circunstancias limitadas que le permitirán un derecho de emisión garantizada para comprar un plan Medigap después de que finalice el período inicial, pero en su mayor parte, los planes Medigap están suscritos médicamente después de que finalice ese período de seis meses.

Además, no existe ningún requisito federal de que las aseguradoras de Medigap ofrezcan planes con emisión garantizada cuando un solicitante es menor de 65 años y está inscrito en Medicare debido a una discapacidad (el 15% de todos los beneficiarios de Medicare en todo el país, más de 8 millones de personas, tienen menos de 65 años).

Puede hacer clic en un estado en este mapa para saber cómo se regula la elegibilidad de Medigap en cada estado.

Los estados pueden establecer sus propias reglas para la elegibilidad de Medigap. La mayoría de los estados han implementado leyes que garantizan al menos cierto acceso a los planes Medigap para los beneficiarios menores de 65 años, y algunos estados han facilitado que los afiliados cambien de un plan Medigap a otro, incluso después de que finaliza su período de inscripción inicial.

¿Necesito una póliza Medigap si estoy inscrito en un plan Medicare Advantage?

Mientras esté inscrito en un plan Medicare Advantage, no necesita comprar una póliza Medigap y no le proporcionará ningún beneficio. De hecho, es ilegal que alguien le venda una póliza Medigap si está en un plan Advantage.

Si tiene un plan Medigap y luego cambia de Original Medicare a Medicare Advantage, puede mantener su plan Medigap, y algunas personas lo hacen, para asegurarse de que seguirá estando allí si quieren volver a Original Medicare. dentro de su período de "derecho de prueba" de un año. Un plan Medigap no pagará ninguno de los deducibles, copagos o coseguro de su plan Advantage, por lo que esencialmente sería una cobertura inactiva durante todo el tiempo que tenga una ventaja plan.

¿Quién más no necesita la cobertura de Medigap?

Los planes Medigap no son necesarios si está cubierto por Medicaid además de Medicare (es decir, tiene doble elegibilidad) o si tiene cobertura bajo un plan patrocinado por el empleador que brinda una cobertura que complementa a Medicare.

Según un análisis de Kaiser Family Foundation, el 30% de los beneficiarios de Original Medicare tenían cobertura complementaria de un plan patrocinado por el empleador en 2016, el 29% tenía cobertura Medigap y el 22% tenía Medicaid. La mayoría del resto (el 19% de todos los beneficiarios de Original Medicare) no tenía ninguna cobertura complementaria, mientras que el 1% tenía algún otro tipo de cobertura complementaria.

¿Dónde puedo obtener más información sobre la cobertura de Medigap?

Antes de comprar un plan Medigap, es importante que comprenda las reglas de Medigap de Medicare, sus derechos y las opciones de Medigap disponibles en su estado. Los siguientes recursos son un buen lugar para comenzar:

• Elegir una póliza Medigap: una guía de Medicare
• Seguro suplementario para Medicare Original: un recurso interactivo sobre la cobertura de Medigap del Centro de derechos de Medicare
• Programas estatales de asistencia sobre seguros de salud (SHIP): programas que ofrecen asesoramiento y asistencia individualizados a personas con Medicare.