Plan de punto de servicio en seguros médicos

Un plan de punto de servicio (POS) es esencialmente una combinación de una organización de mantenimiento de la salud (HMO) y una organización de proveedores preferidos (PPO).

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Estos planes se conocen como planes de punto de servicio porque cada vez que necesita atención médica (el momento o el "punto" de servicio), puede decidir permanecer dentro de la red y permitir que su médico de atención primaria administre su atención, o usted puede decidir salir de la red por su cuenta sin una remisión de su médico de atención primaria. Su cobertura variará según dónde y cómo reciba sus servicios médicos, incluso si el proveedor médico está dentro de la red con su plan y si tiene una remisión de su médico de atención primaria.

Como la mayoría de las HMO, un plan de punto de servicio:

• requerirle que elija un médico de atención primaria
• Por lo general, es necesario que cuente con una derivación de su médico de atención primaria para consultar a un especialista, pero no todos los planes POS tienen este requisito; depende de las especificaciones de su plan.

Pero al igual que los PPO, un plan de punto de servicio:

• le permite utilizar un proveedor que no está en la red de proveedores del plan, aunque con costos de bolsillo más altos. Por lo general, las remisiones no son necesarias para consultar a especialistas fuera de la red, pero es posible que tenga costos más bajos si tiene una remisión.

Obtendrá los costos más bajos si permanece dentro de la red de proveedores del plan de punto de servicio. Y algunos planes POS tienen múltiples niveles de proveedores dentro de la red, con los costos más bajos (es decir, deducibles, copagos y coseguro) si usa médicos y centros médicos en los niveles preferidos del plan.

Los planes de punto de servicio tienden a ser más costosos que los HMO, pero menos costosos que los PPO, y los planes POS son mucho menos comunes que los HMO y PPO.Entre los planes patrocinados por el empleador, solo el 7% de los trabajadores cubiertos se inscribieron en planes POS en 2019.

Cómo un POS es como una HMO

Un plan de punto de servicio tiene algunas características de una organización de mantenimiento de la salud o HMO. La mayoría de las HMO requieren que sus miembros seleccionen un médico de atención primaria, quien luego es responsable de administrar la atención médica del miembro, hacer recomendaciones en cuanto a cursos de tratamiento, visitas a especialistas, medicamentos y más. El médico de atención primaria también proporciona referencias para cualquier otro servicio necesario dentro de la red. La mayoría de las HMO solo cubrirán la atención de un especialista si el médico de atención primaria del paciente ha proporcionado una remisión, aunque no siempre es así; algunas HMO modernas permiten a los miembros autorreferirse a especialistas dentro de la red.

Pero las HMO tienden a ser bastante estrictas en cuanto a cubrir solo la atención dentro de la red, a menos que se trate de una situación de emergencia (se pueden otorgar excepciones caso por caso en situaciones en las que no hay un especialista dentro de la red disponible para satisfacer las necesidades del paciente ).

Si tiene cobertura HMO y decide visitar a un médico o centro de atención médica fuera de la red de su plan de salud (en una situación que no sea de emergencia), lo más probable es que deba pagar todo el costo de esa atención, ya que no será necesario. cubiertos por la HMO.

Históricamente, las HMO han tenido costos de bolsillo más bajos que las PPO. Pero este ya no es siempre el caso, especialmente en el mercado individual (es decir, planes que la gente compra por su cuenta, a través del intercambio de seguro médico o fuera del intercambio). Es común ver HMO en el mercado individual con deducibles de miles de dólares y límites de desembolso personal. En el mercado patrocinado por el empleador, todavía hay muchas HMO con bajos costos de bolsillo, aunque los deducibles y la exposición a los gastos de bolsillo han aumentado en todos los tipos de planes a lo largo de los años.

Los planes de punto de servicio pueden tener una amplia gama de costos de bolsillo, según el diseño del plan. Como regla general, los costos de bolsillo serán más bajos si permanece dentro de la red y más altos si no lo hace. Y, en general, para los servicios dentro de la red, los planes POS tenderán a tener costos de bolsillo más bajos que los planes PPO, pero costos de bolsillo más altos que los planes HMO. Pero no existe una regla establecida al respecto, ya que los planes POS pueden tener deducibles y copagos que se encuentran en el extremo inferior del espectro o en el extremo superior, según el plan.

En qué se parece un punto de venta como un PPO

Un plan de punto de servicio también comparte algunas características con organizaciones de proveedores preferidos o PPO. Una organización de proveedores preferidos es un plan de salud que tiene contratos con una amplia red de proveedores "preferidos"; consultar a uno de estos proveedores mantendrá sus costos de bolsillo lo más bajos posible.

Pero una PPO también le da la opción de buscar atención fuera de la red y el plan de salud pagará parte del costo. Sus montos de costo compartido (es decir, deducible, copagos y coseguro) generalmente serán más altos si sale de la red. Y un proveedor fuera de la red tiene la opción de facturarle el saldo por la diferencia entre lo que factura y lo que paga su aseguradora (los proveedores dentro de la red no pueden hacer esto porque han acordado una determinada tarifa negociada con el proveedor de seguros). aseguradora, y tiene que cancelar todo lo que supere esa cantidad).

Si tiene cobertura en virtud de un plan de punto de servicio, puede consultar a proveedores fuera de la red y el plan reembolsará una parte de los cargos (generalmente según los montos razonables y habituales, y los detalles del plan en términos del porcentaje de esas cantidades que pagará). Pero tenga en cuenta que los proveedores fuera de la red también pueden enviarle una factura de saldo, además del deducible, copago o coseguro fuera de la red que requieren sus planes de salud, porque no han firmado ningún contrato con su aseguradora y, por lo tanto, no ha acordado aceptar los montos razonables y habituales de su aseguradora como pago total.

Si tiene una PPO, ciertamente puede elegir un médico de atención primaria, pero no está obligado a hacerlo; no necesitará referencias de un médico de atención primaria para consultar a un especialista. Los planes POS pueden establecer sus propias reglas con respecto a las derivaciones de los proveedores de atención primaria. Algunos planes los requieren y otros no.