Leer la EOB de su pagador: explicación de los beneficios

Cuando decide tomar medidas para controlar sus costos de atención médica, puede ser útil saber cómo leer la documentación de su aseguradora de salud, denominada Explicación de beneficios (EOB).

Conceptos básicos de una EOB: explicación de los beneficios

No todos los EOB tendrán el mismo aspecto que este, pero contendrán la misma información. Trisha Torrey

Para comprender y verificar su EOB, hay tres documentos que deberá comparar.

1. La lista de servicios realizados. Se le entregará cuando salga del consultorio del médico o del lugar de la prueba.
2. La factura que le envía el médico o el centro de salud. Esta es una lista de los servicios del n. ° 1 anterior e incluye los cargos por cada servicio.
3. La explicación de beneficios (EOB) que proviene de su pagador (aseguradora, Medicare u otro pagador).

Entre los tres documentos, encontrará terminología y códigos que lo ayudarán a asegurarse de que se le facture con precisión por los servicios prestados.

Primero: analizaremos los servicios enumerados en la EOB.

Si bien la EOB de su aseguradora no se verá exactamente como esta, la información será similar.

Primero, notará mucha información personal como sus números de reclamo, números de grupo y más. (Se han eliminado en el ejemplo anterior).

También notará el nombre del proveedor. Esa es su primera información utilizable porque le indica con cuál de las facturas de su médico debe asociarla. A veces, recibirá más de una EOB por cada una de sus facturas médicas.

La lista de servicios, los códigos de terminología de procedimientos actuales (CPT) y la cantidad facturada y aprobada estarán allí. Discutiremos qué son y cómo usarlos en los próximos pasos.

Otra información que encontrará será la matemática: cuánto se facturó, cuánto pagó la aseguradora en total y cuánto se aplicó de su deducible.

"Pagado al proveedor" significa la cantidad de dinero que ya se pagó al médico.

"Pagado al beneficiario" significa que le enviaron un cheque y usted debe pagarle al médico.

A continuación, analicemos el EOB en sus partes.

Encontrar y alinear servicios en su Explicación de beneficios (EOB)

Encuentre una lista de servicios reconocidos por su pagador en su EOB. Trisha Torrey

Encontrará una lista de servicios, como en la factura de su médico.

La lista de servicios prestados puede ser un misterio porque esos términos para los servicios pueden ser confusos.

Al igual que puede buscarlos en la factura de su médico, también puede buscarlos en la EOB. Así es cómo:

Para saber qué significa la terminología, utilice un diccionario médico en línea, como MegaLexia, o consulte un recurso en línea para obtener una explicación de las pruebas médicas.

En el ejemplo anterior, puede buscar palabras como:

"Panel de lípidos", que es un análisis de sangre para determinar los niveles de colesterol

"Venipuntura de rutina", que solo significa extracción de sangre

Es posible que reciba más de una EOB por la misma visita al médico. Querrá asegurarse de que ningún servicio se enumere dos veces para la misma visita. Por ejemplo, es posible que le extraigan sangre en dos visitas diferentes, pero no la extraerán y cobrarán dos veces en la misma fecha.

Si tiene problemas para alinear los servicios, puede usar los códigos CPT.

Alineación de códigos CPT entre sus facturas médicas y EOB

Los códigos CPT de la EOB deben sincronizarse con los códigos de su factura médica. Trisha Torrey

Cuando compara sus facturas médicas con su EOB, los códigos CPT deben ser idénticos.

Cuando revisamos la factura de su médico, identificamos los códigos CPT como los códigos de cinco dígitos que describen cada servicio que se le brinda en un identificador numérico.

Enlace aquí si desea identificar los códigos CPT para averiguar qué servicios están representados por qué códigos.

Utilizará este mismo ejercicio para el recibo de servicio que recibió de su médico y también para la factura del médico. Debería poder alinear todos los servicios entre ellos.

Finalmente, la última información sobre el EOB es el precio.

Analizando el costo del servicio y el reembolso del proveedor

Encontrará la cantidad que cobró el proveedor y la cantidad que el pagador reembolsó en la EOB. Trisha Torrey

Lo que factura su médico y lo que paga su seguro, rara vez será la misma cantidad. Puede comparar esas cantidades usando su EOB.

La cantidad de dinero que su aseguradora / pagador le paga a su médico se denomina reembolso. Verá lo que su pagador reembolsó a su médico en la categoría "Aprobado", como se describe anteriormente.

Por lo general, la cantidad que su médico cobra por sus servicios, como se ve en su factura y en la EOB, y la cantidad que su pagador reembolsa por ese servicio, como se ve solo en la EOB, son dos cosas diferentes. El reembolso suele ser menor que el cargo del médico.

Puede usar la EOB para comparar esas dos cantidades. Aprenderá dos cosas de esto:

• Lo que su seguro le pagó a su médico (reembolsó) en su nombre. (No olvide que, al pagar las primas del seguro, le ha pagado a la aseguradora para que lo haga).
• El monto impago será la diferencia entre el Monto Facturado y el Monto Aprobado. En la mayoría de los casos, a menos que su proveedor le haya dicho lo contrario con anticipación, eso significa que la diferencia también se perdonará (usted no deberá la diferencia) porque ella no puede volver a cobrarle el resto. Hay excepciones: consulte facturación de saldo.

Algunas EOB, pero no todas, le mostrarán los saldos de su cuenta. Por ejemplo, si ya pagó parte del deducible de su año de cobertura, eso puede aparecer en su EOB.