El fracaso del tratamiento del VIH ocurre cuando sus medicamentos antirretrovirales ya no pueden suprimir el virus o prevenir el deterioro de su sistema inmunológico, dejándolo vulnerable a las infecciones oportunistas.
Katarzyna Bialasiewic / Getty ImagesEl fracaso del tratamiento se puede clasificar comovirológico(perteneciente al virus),inmunológico(perteneciente al sistema inmunológico), o ambos. En los Estados Unidos, el fracaso del tratamiento se basa casi por completo en los valores virológicos, es decir, la carga viral.
Existen pautas vigentes que dirigen el tratamiento adecuado de la insuficiencia virológica. Si ocurre, su médico realizará pruebas para determinar a qué medicamentos antirretrovirales es más sensible para que un nuevo conjunto de medicamentos pueda hacer que su carga viral vuelva a ser indetectable.
Causas
Si ocurre un fracaso del tratamiento, el primer paso es identificar los factores que pueden haber contribuido directa o indirectamente. En la mayoría de los casos, el fracaso será el resultado de una mala adherencia al fármaco, en el que con frecuencia se omitieron dosis de medicación o se interrumpió el tratamiento.
Puede haber otras causas, algunas de las cuales pueden no estar relacionadas con la adherencia y otras pueden predisponerle a una mala adherencia. Según la Oficina de Investigación del SIDA de los Institutos Nacionales de Salud, estos incluyen:
- Resistencia a los medicamentos adquirida, en la que "detecta" una variante resistente a los medicamentos a través del sexo, el uso de agujas compartidas u otros modos de transmisión.
- Fracaso del tratamiento previo, durante el cual probablemente habrá desarrollado niveles de resistencia a los antirretrovirales de la misma clase
- Carga viral basal alta, ya que algunos regímenes farmacológicos son menos efectivos cuando se tiene una carga viral previa al tratamiento muy alta.
- Efectos secundarios intolerables, que pueden hacer que algunas personas omitan dosis o abandonen por completo la píldora ofensiva.
- Interacciones medicamentosas, en las que otro medicamento puede reducir inadvertidamente la concentración de un antirretroviral en la sangre, reduciendo su eficacia.
- Absorción deficiente del fármaco, que puede suceder en personas con diarrea crónica asociada al VIH u otros problemas de malabsorción.
- No seguir los requisitos alimentarios, lo que también puede afectar la absorción y el metabolismo del fármaco.
- Costo y asequibilidad, incluida la falta de un seguro médico adecuado
- Abuso de sustancias y problemas de salud mental, que pueden provocar dosis inconsistentes y comportamientos riesgosos
- Otros problemas psicosociales, como la pobreza, la vivienda inestable, el estigma y el miedo a la divulgación, cada uno de los cuales puede dificultar la adherencia.
A menos que estos factores se resuelvan razonablemente, seguirá existiendo un mayor riesgo de fracaso del tratamiento con futuros regímenes farmacológicos.
Fracaso virológico
El fracaso virológico se define como la incapacidad de mantener una carga viral de menos de 200 copias por mililitro (ml) a pesar de la adherencia al tratamiento antirretroviral.
Cuando la terapia antirretroviral está funcionando, la carga viral debe ser completamente indetectable, lo que significa que está por debajo del nivel de detección (menos de 20 a 75 copias / ml, según la prueba). Si se permite que la falla continúe, la carga viral seguirá aumentando, en algunos casos a millones.
Esto no significa que deba cambiar el tratamiento inmediatamente en el momento en que la carga viral llegue a 200. Para que se declare la falla virológica, debe haber evidencia repetida de elevación viral en el transcurso de seis meses.
El médico también deberá acceder a las posibles causas del aumento (incluida la mala adherencia) y rectificarlas si existe una posibilidad razonable de conservar el régimen farmacológico actual.
Dicho esto, no se debe permitir que persistan cargas virales "casi indetectables". Las investigaciones han demostrado que la actividad viral persistente de bajo nivel (entre 50 y 199) puede aumentar el riesgo de falla virológica en un año en aproximadamente un 400%.
Cuanto más tiempo se permita que persista la viremia de bajo nivel (actividad viral), mayor será la oportunidad de que se desarrollen mutaciones adicionales, lo que conducirá a una resistencia a los medicamentos cada vez más profunda.
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Fallo inmunológico
El fallo inmunológico se produce cuando las células inmunitarias defensivas, llamadas células T CD4, no se recuperan a pesar de la terapia antirretroviral totalmente supresora. Estas son las células a las que el VIH ataca preferentemente, y su agotamiento es un marcador confiable de su estado inmunológico.
El estado inmunológico de las personas con VIH se mide mediante un análisis de sangre llamado recuento de CD4. Los valores "normales" se definen típicamente como 500 células / ml o más, mientras que aquellos por debajo de 200 se clasifican como SIDA.
En el pasado, el recuento de CD4 (y otros valores como la relación CD4 / CD8) influían en gran medida en la forma en que se trataba el VIH. Si bien estos valores siguen siendo importantes, su impacto en las decisiones de tratamiento ha cambiado considerablemente en los últimos años por varias razones:
- Inconsistencia de definiciones: No existe una definición clara de falla inmunológica. Algunos lo describen como la incapacidad de aumentar el recuento de CD4 por encima de un umbral específico (digamos, 350 o 500) a pesar de una carga viral indetectable. Otros simplemente lo definen como la incapacidad de hacerlo por encima de los valores previos al tratamiento.
- Inconsistencia de la recuperación: no todas las personas responderán a la terapia antirretroviral de la misma manera. Es posible que las personas con recuentos de CD4 extremadamente bajos antes del tratamiento nunca alcancen recuentos de CD4 normales. Del mismo modo, aquellos con supresión inmunológica leve a moderada a veces verán una mejora de varios cientos de células T, mientras que otros verán que sus números se disparan muy por encima de 1.000 o 1.500.
- Inconsistencia del efecto: si bien un recuento bajo de CD4 lo coloca en un mayor riesgo de una infección oportunista, necesariamente significa que contraerá una (o las contraerá al igual que todos los demás). Al mismo tiempo, tener un recuento normal de CD4 no significa queno lo haréconseguir uno. Se sabe que algunas personas contraen una infección oportunista grave incluso durante la etapa aguda inicial de la infección.
Por el contrario, el único objetivo del tratamiento que permanece constante es una carga viral indetectable. Esto es cierto independientemente de la edad, el recuento de CD4, la presencia o ausencia de síntomas o la cantidad de años que ha tenido el VIH.
Es por esta razón que la falla virológica, más que la falla inmunológica, es el factor determinante de cuándo es necesario cambiar un tratamiento antirretroviral.
Cambio de terapia
Si se declara una falla virológica, su médico ordenará una o más pruebas para evaluar su "reserva viral". Cuando se tiene el VIH, no se tiene un solo virus, sino una multitud de variantes, algunas de las cuales son farmacorresistentes. Bajo la presión de la terapia antirretroviral, la reserva viral puede cambiar y las variantes resistentes a los medicamentos se vuelven cada vez más predominantes.
En algunos casos, la resistencia será profunda y afectará no solo al régimen actual de medicamentos, sino también a los medicamentos de la misma clase. En otros casos, algunos de los medicamentos del régimen se verán afectados y otros no.
Recomendaciones de prueba
Para identificar el mejor plan de tratamiento, su médico ordenará una prueba de resistencia genética para buscar mutaciones específicas que confieran resistencia. Según la cantidad y los tipos de mutaciones que tenga, el laboratorio puede predecir con un alto grado de precisión a qué medicamentos es susceptible y cuáles no.
Las pruebas de resistencia genética (también conocidas como genotipificación) deben realizarse mientras aún está tomando el régimen farmacológico fallido. Esto permite que el laboratorio evalúe su reserva viral mientras aún predominan las variantes resistentes a los medicamentos. Si se detiene el tratamiento, el virus original de "tipo salvaje" volverá a convertirse en la variante predominante y sesgará los resultados.
Las pruebas de resistencia genética deben realizarse cuando la carga viral esmás de 500 mientras todavía está en terapia o no menos de cuatro semanas después de suspender la terapia.
También es posible que le realicen una prueba fenotípica en la que el virus se exponga directamente a medicamentos antirretrovirales individuales para ver cuáles son los más capaces de neutralizarlos. Si bien es extremadamente útil, una prueba fenotípica no puede prever el desarrollo de resistencia de la misma manera que una prueba genotípica puede y rara vez se usa sola.
Selección de fármacos
Según los hallazgos, su médico puede seleccionar la combinación de medicamentos más adecuada para superar sus mutaciones resistentes.
Se deben cambiar al menos dos (e idealmente tres) medicamentos del régimen. No se recomienda cambiar un fármaco, ya que es probable que permita que las variantes resistentes de bajo nivel muten aún más y se vuelvan aún más resistentes.
Si el nivel de resistencia a los medicamentos es profundo, es posible que sea necesario tomar ciertos medicamentos una vez al día dos veces al día o se pueden agregar agentes adicionales al régimen. En términos generales, el médico considerará medicamentos de una clase a la que aún no ha estado expuesto.
Actualmente hay 26 medicamentos antirretrovirales individuales y 22 medicamentos de combinación de dosis fija que comprenden dos o más antirretrovirales aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU.
Una palabra de Verywell
El fracaso del tratamiento también puede ocurrir en personas que se adhieren por completo, generalmente después de muchos años de tratamiento. Esto es particularmente cierto para quienes toman algunos de los medicamentos antirretrovirales más antiguos, algunos de los cuales son más duraderos (más duraderos) que otros.
Sin embargo, si el tratamiento fracasa en un período de tiempo relativamente corto, la mala adherencia casi invariablemente juega un papel importante. Si este es el caso, sea honesto con su médico y dígalo. Puede haber formas de mejorar la adherencia para que el siguiente conjunto de medicamentos que le administren sea más duradero y pueda proteger mejor su salud.
